Ulkomailla annetun hoidon korvaukset muuttuvat – Kela tarvitsee lisää tietoja hyvinvointialueilta
Jatkossa Kela pyytää hyvinvointialueelta arviota ulkomailla annetun hoidon korvausedellytysten täyttymisestä, vastaavan hoidon kustannuksesta ja asiakasmaksun määrästä aina, kun asiakas saa hoitoa ulkomailla. Muutoksen takia Kela lähettää jatkossa hyvinvointialueille aikaisempaa enemmän tietopyyntöjä.
Eduskunta on hyväksynyt muutokset lakiin rajat ylittävästä terveydenhuollosta. Lakimuutoksen myötä Kelan hyvinvointialueille lähettämien tietopyyntöjen määrä kasvaa. Kela tarvitsee tietoja hyvinvointialueilta, jotta se voi maksaa asiakkaille korvauksia EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Iso-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa syntyneistä sairaanhoidon kustannuksista.
Tähän asti Kela on pyytänyt asiakkaan terveydenhuollosta vastaavalta hyvinvointialueelta tietoja, kun asiakas on tarvinnut äkillistä sairaanhoitoa EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa tai Pohjois-Irlannissa tai kun asiakas on hakeutunut kyseisiin maihin hoitoon Suomen myöntämällä ennakkoluvalla.
Jatkossa Kela tarvitsee tietoja myös silloin, kun asiakas hakeutuu hoitoon omatoimisesti. Tällöin Kela korvaa kustannuksia enintään sen verran, mitä vastaava hoito olisi maksanut asiakkaan omalla hyvinvointialueella.
Asiakas voi jatkossa pyytää Kelasta etukäteen tiedon, saako hän hoidosta korvauksen ja mikä korvauksen määrä on. Tällaisessa tilanteessa Kela pyytää tietoja hyvinvointialueelta jo ennen kuin asiakas hakeutuu ulkomaille hoitoon. Asiakas voi pyytää tietoja Kelasta vasta, kun laki on tullut voimaan.
Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja muutokset hoidon korvaamiseen tulevat voimaan takautuvasti 1.1.2023. Presidentin pitää kuitenkin vielä vahvistaa laki. Vasta sen jälkeen Kela voi alkaa selvittää, onko asiakkaalla oikeus korvaukseen.
Kela pyytää hyvinvointialueelta tietoja korvauksen määrittämiseksi
Kun asiakas on saanut sairaanhoitoa EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä, Iso-Britanniassa tai Pohjois-Irlannissa, hän voi hakea hoidon kustannuksista korvauksia Kelasta. Tällöin Kela lähettää hyvinvointialueelle tiedot asiakkaan ulkomailla saamasta hoidosta ja sen kustannuksista. Tietojen perusteella hyvinvointialueen pitää arvioida, onko asiakkaan saama hoito ollut lääketieteellisesti tarpeellista ja kuuluuko hoito Suomessa julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Lisäksi hyvinvointialueen pitää arvioida, vastaako saatu hoito sitä hoitoa, jota asiakas olisi saanut Suomen julkisessa terveydenhuollossa.
Jotta Kela voi arvioida korvauksen määrän, hyvinvointialueen pitää ilmoittaa kustannus, jonka se olisi laskuttanut vastaavasta hoidosta toiselta hyvinvointialueelta. Hyvinvointialueen täytyy ilmoittaa myös, minkä suuruisen asiakasmaksun se olisi vastaavassa tilanteessa perinyt asiakkaalta.
Hyvinvointialueen pitää vastata Kelan tietopyyntöön 21 vuorokauden kuluessa siitä, kun hyvinvointialue on vastaanottanut pyynnön. Kela maksaa asiakkaalle korvauksen annettujen tietojen perusteella. Kela ei voi käsitellä asiakkaan hakemusta ilman hyvinvointialueen vastausta.
Hoidon korvaaminen voi jatkossa edellyttää ennakkolupaa
Lakimuutoksen seurauksena vuoden 2024 alussa otetaan käyttöön uusi potilasdirektiivin mukainen ennakkolupa.
Joissakin tilanteissa ennakkolupa on edellytys sille, että Kela voi maksaa asiakkaalle korvauksen ulkomailla saadusta hoidosta. Ennakkolupa tulee olemaan pakollinen esimerkiksi silloin, kun hoitoon liittyy erityinen riski ja se edellyttää yöpymistä sairaalassa. Valtioneuvoston asetuksella säädetään ne palvelut, joiden kustannusten korvaaminen edellyttää ennakkolupaa.
Jos asiakas hakee Kelasta potilasdirektiivin mukaista ennakkolupaa, Kela pyytää hyvinvointialueelta sitovan lausunnon. Hyvinvointialueen on toimitettava lausunto 21 vuorokauden kuluessa siitä, kun hyvinvointialue on vastaanottanut pyynnön.
Hyvinvointialue vastaa jatkossa asiakkaalle maksetuista korvauksista
Lakimuutoksen seurauksena hyvinvointialue vastaa vuoden 2024 alusta niiden korvausten kustannuksista, jotka syntyvät, kun asiakas hakeutuu omatoimisesti hoitoon toiseen EU- tai Eta-maahan, Sveitsiin, Isoon-Britanniaan tai Pohjois-Irlantiin.
Tämä tarkoittaa sitä, että Kela laskuttaa asiakkaalle maksamansa korvaukset siltä hyvinvointialueelta, joka ulkomailla annetun hoidon antamishetkellä olisi ollut järjestämisvastuussa vastaavasta hoidosta Suomessa.