Suorakorvausmenettely ja sopimukset

Lääkekorvauksista säädetään sairausvakuutuslaissa (SVL). Lain mukaan korvausta maksetaan sairauden hoitoon määrättyjen (eli reseptissä merkintä ”sairauden hoitoon”) korvattavien valmisteiden tarpeellisista kustannuksista.

Korvattavat valmisteet voivat olla lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita. Valmisteiden korvattavuudesta ja kohtuullisesta tukkuhinnasta päättää sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila).

Lääkkeiden suorakorvausmenettely

Kela ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten maksamisesta apteekkien välityksellä. Tätä kutsutaan suorakorvausmenettelyksi. Menettelyllä varmistetaan, että asiakkaat voivat hankkia tarpeelliset valmisteet omavastuuhintaan mahdollisimman joustavasti ja kohtuullisin kustannuksin.

Apteekin rooli

Suorakorvausmenettelyä toteuttaessaan apteekin on varmistettava, että asiakkaat saavat heille kuuluvat korvaukset sairausvakuutuslain mukaisesti ja yhdenvertaisesti.

Epäselvissä tilanteissa apteekki toimittaa lääkkeen ilman korvausta ja ohjaa asiakkaan hakemaan korvausta Kelasta.

Kelan rooli

Kelan on turvattava asiakkaalle samat sairausvakuutuslain mukaiset oikeudet riippumatta siitä, saako asiakas korvauksen apteekissa vai jälkikäteen Kelasta haettuna. Apteekkeja ja Kelaa koskevat samat lääkekorvauksista annetut säädökset ja määräykset.

Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanosta sekä seuraa ja valvoo, että sairausvakuutuslakia ja sen nojalla annettuja asetuksia ja määräyksiä noudatetaan. Sairausvakuutuksen toimeenpanijana Kela tekee lopulliset ratkaisut lääkekorvauksista. Kelaa koskevia säädöksiä sovelletaan osittain myös sairausvakuutuslain mukaisiin työpaikkakassoihin.

Lisätietoa eri toimijoiden tehtävistä.

Sopimukset ja ohjeet

Kela, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin Yliopiston Apteekki ja Itä-Suomen yliopiston apteekki ovat sopineet lääkekustannusten suorakorvausmenettelystä. Sopimuskokonaisuuteen kuuluvat seuraavat sopimukset:

  • Sopimus lääkekustannusten suorakorvausmenettelystä liitteineen
  • Sopimus suorakorvaustietojen sähköisestä kyselypalvelusta
  • Sopimus perustoimeentulotukeen liittyvien maksusitoumustietojen välittämisestä
  • Sopimus Kansaneläkelaitoksen terveydenhuollon ammattihenkilörekisteriin sisältyvien tietojen luovuttamisesta ja välittämisestä apteekeille
  • Sopimus apteekkipalkkiosta.

Sopimukset on julkaistu apteekkien käyttöön tarkoitetulla ekstranet-sivustolla. Ekstranet-sivusto vaatii kirjautumisen. Lisätietoa Apteekkarin ja Kelan välisistä sopimuksista.

Apteekki liittyy suorakorvausmenettelyyn apteekkarin allekirjoittamalla henkilökohtaisella, kirjallisella sitoumuksella. Sitoumuksella yksittäinen apteekki sitoutuu noudattamaan sopimusten ehtoja ja suorakorvausmenettelyn yksityiskohdista annettuja ohjeita. Sitoumus on toimitettava Kelaan vähintään 3 viikkoa ennen apteekin haltuunottoa. Sitoumus on suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen liite 1.

Annettu sitoumus on voimassa niin kauan, kun henkilö keskeytyksettä toimii apteekkarina. Apteekkari samoin kuin Kela voi kuitenkin irtisanoa suorakorvausmenettelyn ilmoittamalla siitä kirjallisesti toiselle osapuolelle.

Jos apteekin toiminnassa tapahtuu muutoksia, kuten esimerkiksi apteekkiohjelmiston vaihto tai sivuapteekin avaaminen tai apteekkari vaihtaa apteekkia, on apteekkarin tehtävä muutosilmoitus. Muutosilmoitus on toimitettava Kelaan vähintään 3 viikkoa ennen muutoksen voimaantuloa. Muutosilmoituslomake on suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen liite 5.

Apteekkien sairausvakuutusohjeet ja apteekkitiedotteet

Apteekkien sairausvakuutusohjeet (SV-ohjeet) on laadittu käytettäväksi suorakorvaussopimuksen rinnalla. Erillisiä ohjeita annetaan lisäksi apteekkitiedotteilla. Kela ja edellä mainitut sopimuskumppanit ovat yhdessä hyväksyneet suorakorvausmenettelyssä noudatettavat ohjeet.

Perustoimeentulotuen menettelyohjeet ja tiedotteet

Perustoimeentulotuen maksusitoumusten käsittelystä ja tilittämisestä ohjeistetaan apteekkeja erillisellä Menettelyohjeella (Apteekit ja perustoimeentulotuen maksusitoumus). Kela ja edellä mainitut sopimuskumppanit ovat yhdessä hyväksyneet Menettelyohjeen. Erillisiä ohjeita annetaan lisäksi perustoimeentulotuen tiedotteilla.

Lääkkeiden toimittamiseen liittyvät lait ja viranomaismääräykset

Lääkekorvauksia koskevan lainsäädännön lisäksi apteekkeja ohjaavat lääkkeiden toimittamiseen liittyvä lainsäädäntö ja viranomaismääräykset. Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu suorakorvaussopimusta ja sen nojalla annettuja ohjeita sekä muita lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä.

Keskeiset säädökset ja määräykset:

  • Sairausvakuutuslaki (1224/2004)
  • Lääkelaki (395/1987)
  • Laki sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007)
  • Fimean määräykset
    • 2/2016 Lääkkeiden toimittaminen
    • 2/2011 Apteekin verkkopalvelu
    • 1/2020 Lääkkeiden toimittaminen eurooppalaisen lääkemääräyksen perusteella
  • Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä
  • Valtioneuvoston asetus lääketaksasta.

Tilitysmenettely

Ohjeet tilitysmenettelyyn liittyvistä käytännön asioista sisältyvät SV-ohjeiden Liitteeseen I, Tilitysmenettely (pdf).

Auditointi

Suorakorvaussopimukseen perustuen Kela voi auditoida apteekkien osuutta suorakorvausmenettelystä.

Auditoinnin tavoitteena on tarkastella ja arvioida korvausprosessia kokonaisuutena. Lisäksi auditoinnilla todennetaan, vastaako sopimukseen liittyneiden apteekkien käytännön toiminta sopimuksiin ja muihin asiakirjoihin kirjattuja ehtoja sekä niissä ja lainsäädännössä asetettuja vaatimuksia.

Työpaikkakassat

Osa asiakkaista kuuluu sairausvakuutuslain mukaisten työpaikkakassojen vastuulle. Kun henkilö on työpaikkakassan jäsen, henkilön sairausvakuutuslain mukaiset lääkekorvaukset ovat työpaikkakassan vastuulla. Työpaikkakassojen jäsenten korvattaviin lääkeostoihin ja niihin liittyviin lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioihin sovelletaan samoja periaatteita kuin muidenkin vakuutettujen vastaaviin kustannuksiin. Apteekin ja työpaikkakassan on tehtävä keskinäinen sopimus suorakorvausmenettelyn soveltamisesta, jotta työpaikkakassan vastuulle kuuluva asiakas saisi ostostaan suorakorvauksen apteekissa.

Poikkeus: Tilanteessa, jossa asiakkaan lääkehoito vaarantuisi siitä syystä, ettei hän saa suorakorvausta apteekissa, apteekki voi antaa ostosta suorakorvauksen työpaikkakassan ja apteekin keskinäisen sopimuksen puuttumisesta huolimatta. Tällöin apteekki poistaa ostosta kyselypalvelusta välittyneen työpaikkakassatiedon (numerosarja). Apteekki laskuttaa antamansa suorakorvauksen Kelasta ja asiakas huolehtii itse mahdollisen lisäetuuden hakemisesta työpaikkakassasta.

Jos asiakas maksaa oston kokonaan itse, hän hakee kaikki korvaukset jälkikäteen työpaikkakassasta. Anna asiakkaalle laskelma lääkeostosta. Laskelma on asiakkaalle maksuton.