Tilityksessä havaittu virhe

Kela tai työpaikkakassa ilmoittaa Kelaan välitetyissä lääkeostotiedoissa havaituista puutteista, virheistä tai korjauksista kirjeillä, joista käytetään nimitystä huomautus, korjausesitys tai korjausilmoitus.

Huomautus

Kela lähettää apteekille huomautuksen asioista, joihin apteekin on jatkossa kiinnitettävä aiempaa tarkemmin huomiota, mutta jotka eivät johda välittömästi tilitystietojen korjauksiin. Kela voi huomauttaa apteekkia myös puhelimitse.

Korjausesitys

Kela lähettää korjausesityksen (eli apteekin kuulemisen) virheistä, joiden perusteella esitetään korjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan Kela esittää joko korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä.

Kela voi antaa korvauksen korjaamista koskevan korjausesityksen esimerkiksi seuraavissa tapauksissa:

Suorakorvausoikeuden tarkistaminen

  • Henkilötunnus on virheellinen.
  • Virheellisesti asiakkaalle annettu suorakorvaus johtuu siitä, ettei tietoja ole tarkistettu suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Tämä ei koske häiriötilanteita. Tämä ei koske tilanteita, joissa kyselypalvelu on ollut pois käytöstä.
  • Rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen korvausoikeus ei ole voimassa.
  • Reseptimerkintä on virheellinen.

Valmisteen korvattavuus

  • Valmiste ei ole korvattava.
  • Lääke on toimitettu vahvistetusta tukkuhinnasta laskettua hintaa korkeammalla hinnalla.

Reseptin tietojen tarkistaminen

  • Resepti ei ole ollut voimassa.
  • Lääkkeestä on perusteettomasti annettu erityiskorvaus.
  • Lääkkeen toimitushetkellä on ollut saatavilla tieto, että lääkkeen määrääjän oikeudet eivät ole olleet voimassa lääkkeen määräämishetkellä.
  • Valmistetta ei ole määrätty sairauden hoitoon.
  • Valmistetta on toimitettu enemmän kuin reseptillä on määrätty.

Korvattavan lääkkeen valinta

  • Lääke on toimitettu viitehintaa korkeammalla hinnalla syynä ”saatavuusongelma”, vaikka kyseessä ei ole ollut valtakunnallinen saatavuusongelma.
  • Lääke on vaihdettu, vaikka lääkkeet eivät ole keskenään vaihtokelpoisia.

Havaitun virheen mukaan esitetään korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä.

Apteekin vastine korjausesitykseen

Apteekilla on mahdollisuus antaa korjausesitykseen vastine esimerkiksi puhelimitse tai suojatulla sähköpostilla. Jotta asiakkaan lääkeostotiedot ja omavastuun kertymätiedot olisivat ajantasaiset, vastine tulisi antaa mahdollisimman pian varsinkin silloin, kun apteekki hyväksyy korjausesityksen. Vastine on kuitenkin annettava viimeistään Kelan ilmoittamaan määräaikaan mennessä. Tarvittaessa Kela voi pyytää apteekilta lisäksi kirjallisen selvityksen.

Tilitykseen sisältyvistä virheistä Kela lähettää apteekille korjausesityksen viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä.

Kelan vakuutuspiiri voi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, jos virheen rahallinen arvo on enemmän kuin 85 euroa tai jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa, tai virhe on ollut toistuva.

Jos apteekista ei anneta vastinetta korjausesitykseen, korjaus kuitataan voimaan kuulemisajan päätyttyä. Vasta tällöin asiakkaan omavastuukertymä päivittyy. Apteekilta vähennys tehdään esityksen mukaisesti seuraavan tilityksen maksun yhteydessä.

Jos apteekki ja Kelan vakuutuspiiri ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta tai virhemaksun perimisen perusteista, erimielisyysasia käsitellään Apteekkien sairausvakuutusohjeiden Liitteen I, Tilitysmenettely (pdf) kohdan ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen” mukaisesti.

Korjausilmoitus

Korjauksista, jotka tehdään ilman apteekin kuulemista, lähetetään apteekille korjausilmoitus. Esimerkiksi apteekin itse havaitsemien virheiden korjaamisesta ilmoitetaan korjausilmoituksella.