Työtapaturma-, ammattitauti- ja liikennevakuutuslain mukainen korvaus

Kela ohjaa asiakkaan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä, jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista.

Työtapaturmasta tai ammattitaudista johtuvia kustannuksia korvaa ensisijaisesti vakuutusyhtiö. Korvauksia maksetaan seuraavien lakisääteisten vakuutusten perusteella:

  • yrittäjän työtapaturmavakuutus ja ammattitautivakuutus
  • työntekijän tai yrittäjän vapaa-ajan tapaturmavakuutus
  • työtapaturmavakuutus ulkomailla työskentelevälle työntekijälle.

Kela ei korvaa työnantajan omavastuuosuutta tai liikennevakuutuksen omavastuuosuutta.

Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, hänellä voi olla oikeus saada Kelasta korvausta liikennevahingosta tai työtapaturmasta siltä osin kuin kuluja ei korvata liikenne- tai työtapaturmavakuutuksesta. Kela ei korvaa tällaisia kustannuksia vakuutusyhtiölle, eikä niitä pidä liittää tilityshakemukseen.

Regressitilanne

Sairaanhoitokorvauksissa voi syntyä regressitilanne eli tilanne, jossa Kelalla on oikeus saada maksamansa korvaus takaisin. Tällainen tilanne syntyy, kun Kela on jo korvannut kustannukset, jotka olisivat kuuluneet lakisääteisten vakuutusten perusteella vakuutusyhtiön korvattaviksi.

Näissä tilanteissa Kela ilmoittaa maksamastaan korvauksesta vakuutusyhtiölle ja vakuutusyhtiö maksaa korvauksen Kelalle regressinä.

Kela tekee regressin vakuutusyhtiölle

Regressitilanteessa Kela lähettää maksamistaan sairaanhoitokorvauksista vakuutusyhtiölle regressi-ilmoituksen suojatulla sähköpostilla tai postitse. Regressin perusteella vakuutusyhtiö maksaa Kelalle ilmoituksessa mainitun summan viitetietoineen. Jos kyseessä ei olekaan regressitilanne, vakuutusyhtiö ilmoittaa siitä Kelalle.

Vakuutusyhtiö ilmoittaa regressistä Kelalle

Jos huomaat vakuutusyhtiössä regressitilanteen, ota yhteyttä tilityksiä käsittelevään Kelan yksikköön. Voit tehdä ilmoituksen regressistä myös Kelan viranomaislinjalle.

Ilmoita Kelalle seuraavat tiedot:

  • asiakkaan henkilötiedot
  • vakuutusyhtiön nimi ja yhteyshenkilön tiedot
  • vahingon tai tapaturman tapahtumispäivä
  • kustannusten määrä
  • mistä ja milloin kustannukset ovat aiheutuneet.

Kela tekee vakuutusyhtiölle regressivaatimuksen, jonka perusteella vakuutusyhtiö maksaa vaatimuksessa mainitun summan Kelalle. Älä siirrä rahaa Kelan tilille ilman regressivaatimusta. Jos regressivaatimus ei ole saapunut vakuutusyhtiöön, pyydä se Kelasta.

Regressi lääkekorvauksissa

Asiakas saa Suomessa syntyneistä lääkekustannuksista sairausvakuutuslain mukaisen Kela-korvauksen yleensä suoraan apteekissa.

Jos asiakas saa samasta kustannuksesta korvausta vakuutusyhtiöltä liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla, Kelalla on oikeus saada maksamaansa korvausta vastaava summa vakuutusyhtiöltä.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö maksaa korvauksen sairausvakuutusrahaston tilille ilman Kelan regressivaatimusta.

Kun vakuutusyhtiö maksaa korvauksen Kelalle, vakuutusyhtiön lääkekorvauserittelyssä täytyy olla seuraavat tiedot:

  • vahingoittuneen nimi, henkilötunnus ja osoite
  • vahinkonumero
  • vakuutusnumero
  • päätösnumero
  • vahingon tai tapaturman tapahtumispäivä
  • korvauserittely:
    • lääkkeen nimi
    • kustannuksen määrä
    • apteekin nimi, ostopäivämäärä ja korvauksen määrä
  • sairausvakuutusrahaston tilille maksettu summa ja maksupäivä.