Lääkkeiden erityiskorvaus

Tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvausta suuremman erityiskorvauksen. Erityiskorvausryhmiä on kaksi: alempi ja ylempi erityiskorvausryhmä. Alemmassa erityiskorvausryhmässä lääkehoidon kustannuksista korvataan 65 prosenttia ja ylemmässä erityiskorvausryhmässä 100 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Ylemmän erityiskorvausryhmän lääkkeistä asiakas kuitenkin maksaa asiointikerralla lääkekohtaisen omavastuuosuuden, joka on 3 euroa.

Valtioneuvosto päättää, mitkä sairaudet kuuluvat erityiskorvauksen piiriin, ja säätää niistä valtioneuvoston asetuksella. Lääkkeiden hintalautakunta päättää, mitkä lääkevalmisteet ovat erityiskorvattavia näissä sairauksissa. Lääkkeiden hintalautakunta voi myös rajoittaa erityiskorvattavuuden koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta.

Erityiskorvattavat lääkkeet näet Lääkehaku-palvelusta.

Kelan päätöksissä kerrotaan ne lääketieteelliset edellytykset, joiden tulee täyttyä, jotta voit saada oikeuden erityiskorvaukseen. Katso

Korvausoikeutta pitää hakea

Ohje lääkkeen korvausoikeuden hakemisesta (pdf, 34 kt)

Oikeutta erityiskorvaukseen haetaan toimittamalla Kelaan lääkärin kirjoittama B-lausunto. Muuta hakemusta ei tarvita. Kela tekee päätöksen korvausoikeudestasi lääkärinlausunnon perusteella. Korvausoikeus voidaan myöntää, kun Kelan päätöksen mukaiset selvitykset ja lääketieteelliset edellytykset täyttyvät. Oikeutesi erityiskorvaukseen voi olla määräaikainen tai ilman määräaikaa.

Kelan asiointipalvelusta näet, onko B-lääkärinlausuntosi saapunut Kelaan ja onko oikeus erityiskorvaukseen myönnetty. Palveluun kirjaudutaan omilla verkkopankkitunnuksilla tai sähköisellä henkilökortilla. Sinulle lähetetään myös kirjallinen päätös korvausoikeudesta postitse.

Kun korvausoikeus myönnetään

Kun erityiskorvausoikeus myönnetään, lähetämme sinulle korvausoikeuspäätöksen postitse kotiisi. Saat myöhemmin postitse myös uuden Kela-kortin, johon on merkitty uusi korvausnumero ja sen mahdollinen määräaika. Saat kuitenkin lääkkeet korvattuina apteekista jo ennen kuin olet saanut uuden Kela-kortin, kun apteekki tarkistaa korvausoikeutesi Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.

Erityiskorvaus voidaan maksaa lääkkeistä, jotka on ostettu sen jälkeen, kun B-lääkärinlausunto on toimitettu Kelaan.

Tietoa siitä, kuinka kauan hakemusten käsittely Kelassa yleensä kestää, löydät Käsittelyajat ja tiedustelut -sivulta.

Paljonko erityiskorvausta?

  • Alempi erityiskorvaus on 65 % ostetun lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta.
  • Ylempi erityiskorvaus on 100 % ostetun lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3,00 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Esimerkkejä alemmasta (65 %) erityiskorvauksesta

Kun lääkevalmisteesi ei kuulu viitehintajärjestelmään, mutta se voidaan erityiskorvata sairaudessasi

Sinulle määrätään lääkevalmiste, johon sinulla on erityiskorvausoikeus. Lääkevalmisteen hinta on 55 euroa. Saat lääkkeestä korvausta 65 % (35,75 euroa). Maksat itse lääkkeestäsi loput eli 19,25 euroa. Tämä summa lasketaan mukaan lääkekustannustesi vuotuiseen omavastuuosuuteen (lääkekattoon).

Kun lääkevalmisteesi kuulu viitehintajärjestelmään

Sinulle määrätään lääkevalmiste, johon sinulla on erityiskorvausoikeus. Lääkevalmisteen hinta on 55 euroa. Lääkevalmiste kuuluu viitehintaryhmään, jonka edullisin lääke maksaa 45 euroa. Tällöin ryhmän viitehinnaksi tulee 45 euroa + 2 euroa = 47 euroa. Korvaus maksetaan korkeintaan viitehinnasta.

Jos valitset lääkevaihdon

Sinulle määrätty lääkevalmiste maksaa 55 euroa, mutta haluat vaihtaa sen apteekissa korkeintaan 47 euroa maksavaan viitehintaiseen valmisteeseen. Jos valitsemasi lääke maksaa 45 euroa, Kela korvaa lääkkeestä 65 % eli 29,25 euroa. Maksat itse lääkkeestäsi loput eli 15,75 euroa. Tämä summa lasketaan mukaan lääkekustannustesi vuotuiseen omavastuuosuuteen (lääkekattoon).

Jos et halua lääkevaihtoa

Haluat juuri sen 55 euroa maksavan lääkevalmisteen, joka on määrätty sinulle. Koska ko. lääkevalmiste kuuluu viitehintaryhmään, jonka halvin valmiste maksaa 45 euroa, ryhmän viitehinnaksi muodostuu 47 euroa. Erityiskorvaus 65 % maksetaan tästä hinnasta, jolloin korvauksen määräksi tulee 30,55 euroa. Maksat itse lääkkeestäsi loput eli 55 euroa – 30,55 euroa = 24,45 euroa. Vuotuista omavastuuosuuttasi kerryttää vain viitehinnan ja korvauksen erotus eli 47 euroa - 30,55 euroa = 16,45 euroa.

Esimerkkejä ylemmästä (100 %) erityiskorvauksesta

Kun lääkevalmisteesi ei kuulu viitehintajärjestelmän piiriin, mutta se voidaan korvata sairaudessasi.

LääkSinulle määrätään kaksi lääkevalmistetta, joihin sinulla on erityiskorvausoikeus. Kela maksaa lääkkeistä erityiskorvauksen 100 % lääkekohtaisen 3 euron omavastuun ylittävältä osalta. Maksat itse molemmista lääkkeistä 3 euron lääkekohtaisen kun lääkevalmisteesi ei kuulu viitehintajärjestelmän piiriinomavastuun, yhteensä 6 euroa. Tämä summa lasketaan mukaan lääkekustannustesi vuotuiseen omavastuuosuuteen (lääkekattoon).

Kun lääkevalmisteesi kuuluu viitehintajärjestelmään

Sinulle määrätään lääkevalmiste, johon sinulla on erityiskorvausoikeus. Lääkevalmisteen hinta on 30 euroa. Lääkevalmiste kuuluu viitehintaryhmään, jonka edullisin lääke maksaa 20 euroa. Tällöin ryhmän viitehinnaksi tulee 20 euroa + 1,50 euroa = 21,50 euroa. Korvaus maksetaan korkeintaan viitehinnasta.

Jos valitset lääkevaihdon

LääSinulle määrätty lääkevalmiste maksaa 30 euroa, mutta haluat vaihtaa sen apteekissa korkeintaan 21,50 euroa maksavaan viitehintaiseen valmisteeseen. Kela maksaa lääkkeestä 100 %:n erityiskorvauksen lääkekohtaisen 3 euron omavastuun ylittävältä osalta. Maksat itse lääkkeestäsi ainoastaan 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden. Tämä summa lasketaan mukaan lääkekustannustesi vuotuiseen omavastuuosuuteen (lääkekattoon).

Jos et halua lääkevaihtoa

Haluat juuri sen 30 euroa maksavan lääkevalmisteen, joka on määrätty sinulle. Koska kyseinen lääkevalmiste kuuluu viitehintaryhmään, jonka halvin valmiste maksaa 20 euroa, ryhmän viitehinnaksi muodostuu 21,50 euroa. Kela maksaa lääkkeestä 100 %:n erityiskorvauksen lääkekohtaisen 3 euron omavastuun ylittävältä osalta ainoastaan viitehinnasta. Maksettavaksesi tulee lisäksi lääkkeen myyntihinnan ja viitehinnan välinen erotus 30 euroa – 21,50 euroa = 8,50 euroa. Maksat itse lääkkeestäsi 3 euroa + 8,50 euroa = 11,50 euroa. Lääkekustannustesi vuotuiseen omavastuuosuuteen (lääkekattoon) lasketaan 3 euroa.

Esimerkkien hinnoissa ei ole mukana toimitushetkellä lääkkeen hintaan ja viitehintaan lisättävää apteekin perimää toimitusmaksua, joka otetaan huomioon myös korvausta laskettaessa.

Sivu päivitetty 04.06.2013