Kertausta lääkevaihdon periaatteista ja lääkevaihtokoodien käytöstä
Apteekkitiedote 12/2022
Toimittaessaan reseptillä määrättyä lääkettä apteekin on vaihdettava lääke sellaiseen yleisesti saatavilla olevaan vaihtokelpoiseen lääkkeeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään 0,50 euroa.
- Tämä on lääkelaissa (57 b §) säädetty lääkevaihdon perusperiaate ja myös suorakorvauksen antamisen edellytys.
Jos apteekki ei vaihda lääkettä valmisteeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään 0,50 euroa, asia on perusteltava tilanteen mukaisella koodilla. Tämä koodi välittyy Kelalle automaattisesti reseptin toimituksen yhteydessä. Korvauslaskenta ja siten asiakkaan maksama omavastuu on riippuvainen apteekin valitsemasta koodista eli perustelusta. Tämän vuoksi on tärkeää, että apteekissa valitaan tilanteeseen oikea vaihtokoodi.
Vaihtokoodi ”Asiakkaalle edullisin, kun otetaan huomioon valmisteen korvattavuus ja asiakkaan korvausoikeudet”
Uusin vaihtokoodi (”H”) otettiin käyttöön 1.5.2022. Asiasta julkaistiin apteekkitiedote 5/2022. Koodi otettiin käyttöön siksi, että lääkevaihtoryhmässä voi olla eri korvausluokkiin kuuluvia valmisteita ja/tai samaan korvausluokkaan kuuluvat valmisteet voivat olla korvattavia eri korvausnumeroilla.
Asiakkaalle edullisimmalla valmisteella tarkoitetaan valmistetta, joka maksaa hänelle kyseisessä lääkevaihtoryhmässä vähiten, kun huomioidaan asiakkaalla olevat korvausnumerot ja vaihtokelpoisten lääkkeiden korvattavuudet (ks. apteekkitiedotteen 5/2022 esimerkit). Jos apteekin varastossa ei ole kyseessä olevan lääkevaihtoryhmän asiakkaalle edullisinta valmistetta, se tilataan asiakkaalle hänen niin halutessa.
Kelan valvonnassa on havaittu, että uutta ”H”-lääkevaihtokoodia käytetään apteekeissa virheellisesti. Kela on myös saanut asiakaspalautetta asiasta.
Koodia on käytetty ohjeiden vastaisesti sekä viitehintakauden alussa, että kauden aikana esimerkiksi toimitettaessa tavallisia peruskorvattavia, mutta viitehintaa kalliimpia valmisteita. Jos asiakas ei halua vaihtaa viitehintaa kalliimpaa valmistetta edullisempaan valmisteeseen lääkevaihtosääntöjen mukaisesti, apteekki käyttää asiakkaan (ostajan) vaihtokieltoa ja asiakas maksaa viitehinnan ylittävän osuuden itse.
Asia on selitetty yksityiskohtaisesti edellä mainitussa apteekkitiedotteessa 5/2022. Hyvä on myös kerrata tiedotteen ”Toimi näin” -osio.
Kela seuraa lääkevaihtokoodien käyttöä apteekeissa ja jatkossa lähettää korjausesityksen (eli kuulemisen apteekille), jos vaihtokoodia on käytetty väärässä tilanteessa. Jokaisen vaihtokoodin virheellinen käyttö on peruste korvauksen korjaamiselle. On hyvä kerrata myös apteekkitiedote Valtakunnallinen saatavuusongelma -koodin käytöstä.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä