Korvauksen määrä

Kelan maksaman korvauksen määrään vaikuttaa se, ovatko kustannukset syntyneet

  • EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä
  • jossain muussa maassa.

Jos kustannukset ovat syntyneet EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, Kela maksaa korvauksia Suomen lainsäädännön tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti.

Jos kustannukset ovat syntyneet jossain muussa maassa, Kela maksaa korvauksen sairausvakuutuslain mukaisesti.

Suomen lainsäädännön mukainen korvaus

Suomen lainsäädännön mukainen korvaus tarkoittaa, että vakuutusyhtiö voi saada korvauksia enintään sen verran kuin hoito olisi maksanut Suomen julkisessa terveydenhuollossa.

Kela lähettää asiakkaan kotikunnan mukaiseen julkisen terveydenhuollon yksikköön tietopyynnön, jonka avulla Kela selvittää, mitä asiakkaan saama hoito olisi julkisessa terveydenhuollossa maksanut.

Jos ulkomailla peritty kustannus vastaa Suomen julkisen terveydenhuollon kustannusta, Kelan korvauksen perusteena on ulkomailla peritty kustannus. Kustannuksesta vähennetään julkisen terveydenhuollon ilmoittama asiakasmaksu, joka olisi peritty vastaavassa tilanteessa Suomessa.

Jos ulkomailla peritty kustannus on huomattavasti suurempi kuin Suomen julkisen terveydenhuollon kustannus, Kelan korvauksen perusteena on julkisen terveydenhuollon ilmoittama vieraskuntalaskutuksen hinta. Kustannuksesta vähennetään julkisen terveydenhuollon ilmoittama asiakasmaksu, joka olisi peritty vastaavassa tilanteessa Suomessa.

Jos ulkomailla peritty kustannus on huomattavasti pienempi kuin Suomen julkisen terveydenhuollon kustannus, Kelan korvauksen perusteena on ulkomailla peritty kustannus. Kustannuksesta vähennetään julkisen terveydenhuollon ilmoittama asiakasmaksu, joka olisi peritty vastaavassa tilanteessa Suomessa.

Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus

Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus tarkoittaa, että Kela tiedustelee korvauksen määrää maasta, jossa hoito on annettu, ja maksaa korvauksen saamansa vastauksen mukaisesti. Kela ei pysty antamaan tietoja muiden maiden korvauslainsäädännöstä eikä korvauksen suuruudesta. Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus voi olla suurempi tai pienempi kuin Suomen lainsäädännön mukainen korvaus.

Toisessa Pohjoismaassa syntyneet lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset korvataan aina hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti.

Matka- ja lääkekustannusten korvaaminen

Kun asiakas on joutunut matkustamaan EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon takia, Kela korvaa matkakustannukset tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan seuraavasti:

  • Kela korvaa ulkomailla tehdystä matkasta saman verran kuin matka maksaa lähimpään sellaiseen ulkomaiseen hoitopaikkaan, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon
  • Kela korvaa ulkomailta Suomeen tehdystä paluumatkasta sen osuuden, joka on  Suomen lentoasemalta, satamasta tai muualta Suomen rajalta lähimpään sellaiseen suomalaiseen hoitopaikkaan, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.

Kun asiakas on sairastunut äkillisesti jossain muussa kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, paluumatkan kustannukset korvataan vain Suomessa tehdyltä osuudelta. Kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan Suomen lentoasemalta, satamasta tai muulta rajalta lähimpään suomalaiseen tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.

Ulkomailla apteekista reseptillä ostetut lääkkeet korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti.

Ulkomailla sairaalassa annettuja lääkkeitä ei korvata erikseen, vaan niiden kustannukset sisältyvät julkisen terveydenhuollon ilmoittamaan hintaan.

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus tarkoittaa, että Kelan korvaus on saman suuruinen kuin vastaavan hoidon hinta suomalaisessa yksityisessä terveydenhuollossa. Tämän mukaan korvataan sairaanhoitokorvaukset eli hoito, tutkimus ja lääkärinpalkkiot. Korvaustaksat on lueteltu taksaluettelossa.

Lääkekorvausten suuruudesta on säädetty sairausvakuutuslaissa.

Lue lisää