Sairaanhoitokorvaus hedelmöityshoidosta
Kela korvaa osan yksityisessä terveydenhuollossa tehdyistä hedelmöityshoidoista, jos lapsettomuus johtuu sairaudesta ja hoito on annettu 1.5.2025 tai sen jälkeen.
Sairaanhoitokorvaus perustuu sairausvakuutuslakiin. Hedelmöityshoitolaki säätelee hedelmöityshoidon antamista, ei hoitojen korvattavuutta.
Kela korvaa vain tarpeellista sairaanhoitoa
Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia vain tarpeellisesta sairaanhoidosta. Hedelmöityshoitojen sairaanhoidollista tarpeellisuutta arvioidaan aina tapauskohtaisesti.
Yksityisessä terveydenhuollossa tehtyjen hedelmöityshoitojen tarpeellisuutta arvioidaan pääosin samoilla perusteilla kuin julkisessa terveydenhuollossa tehtyjen hoitojen. Tarpeellista sairaanhoitoa on vain hoito, joka voidaan etukäteen arvioida vaikuttavaksi. Hedelmöityshoitojen korvaamisessa sovelletaan yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä.
Milloin voi saada suorakorvauksen?
Suorakorvauksen voi saada, jos seuraavat ehdot täyttyvät:
- hoito tehdään omilla sukusoluilla
- hoidettava on alle 43-vuotias
- hedelmättömyyden syyn selvitystutkimukset on tehty
- hedelmättömyyden on todettu johtuvan sairaudesta.
Korvattavia hoitoja ovat
- munasolujen kypsytys ja irrotushoito (ovulaatioinduktio = OI)
- siittiöiden ruiskutus kohtuun (inseminaatio = IUI)
- koeputki- tai mikrohedelmöityshoito (IVF/ICSI) kolmeen hoitokokonaisuuteen saakka (munasolujen keräys, jossa saatu munasoluja) sekä näihin liittyvät lääkehoidot, tutkimukset ja tuore- ja pakastealkion siirrot.
Kolmen hoitokokonaisuuden (IVF/ICSI) jälkeen ei myönnetä suorakorvausta, vaan korvattavuus arvioidaan Kelassa tapauskohtaisesti.
Kliininen keskenmeno (ultraäänivarmistettu) tai synnytys aloittaa hoitokokonaisuustarkastelun alusta.
Lue tilitystietojen toimittamisesta Kelaan.
Milloin suorakorvausta ei voi saada?
Asiakas ei voi saada hedelmöityshoidosta suorakorvausta, vaan hakee sairaanhoitokorvauksen Kelasta itse seuraavissa tilanteissa:
- hoito tehdään luovutetuilla sukusoluilla
- asiakas on 43-vuotias tai sitä vanhempi
- kyseessä on naispari
- kyseessä on yksin hedelmöityshoidossa oleva nainen.
Asiakas tarvitsee hakemuksen liitteeksi lomakkeen SV 120H tai SV 3H tai molemmat lomakkeet. Lääkäri antaa lomakkeen asiakkaalle. Lääkäri saa lomakkeita palveluntuottajan omasta ohjelmasta tai Terveysportista. Niitä voi myös tilata Kelan lomakevarastosta osoitteesta lomakevarasto@kela.fi
Selvitykset tutkimuksista ja hoidoista kirjataan aina sen henkilön nimellä, joka saa hoidon tai jonka näytteestä on kysymys. Esimerkiksi siemennestetutkimus voidaan korvata vain miehen tutkimuksena.
Uutta hedelmöityshoitokokonaisuutta ei katsota sairausvakuutuslain mukaan tarpeelliseksi sairaudenhoidoksi, jos asiakkaalla on vielä pakastettuna alkioita aiemmasta koeputki- tai mikrohedelmöityshoidosta (IVF/ICSI).
Hoidon tarpeellisuus arvioidaan aina tapauskohtaisesti.
Hedelmöityshoidosta voidaan myöntää sairaanhoitokorvaus seuraavissa tilanteissa:
- Hoito luovutetuilla siittiöillä, kun miehellä on todettu esimerkiksi vaikea-asteinen siittiöiden tuotannon häiriö, siittiöiden puuttuminen tai geneettinen syy.
-
Korvattavia hoitotoimenpiteitä ovat AID (inseminaatio luovutetuilla siittiöillä) ja D-IVF/ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla siittiöillä).
-
-
Hoito luovutetuilla siittiöillä, kun naisparilla tai lasta yksin toivovalla naisella on todettu sairausperuste.
-
Korvattavia hoitotoimenpiteitä ovat AID (inseminaatio lahjasiittiöillä) ja D-IVF/ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla siittiöillä).
-
-
Hoito luovutetuilla munasoluilla, kun naisella on todettu esimerkiksi munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen eli POI (premature ovarian insufficiency) tai geneettinen syy.
-
Korvattava hoitotoimenpide on OD-IVF/OD-ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla munasoluilla).
-
-
Hoito lahja-alkiolla, kun asiakkaalla on sairausperuste.
-
Korvattava hoitotoimenpide on alkionsiirto.
-
Milloin korvausta ei voi saada?
Hedelmöityshoidosta ei myönnetä korvausta seuraavissa tilanteissa:
- Hedelmättömyydelle ei ole todettua sairausperustetta.
- Kyseessä ovat sterilisaation jälkeiset lapsettomuushoidot.
- Kyseessä ovat sukusolujen luovuttajien kustannukset.
- Kyseessä on ennakoiva sukusolujen tai alkioiden pakastus eikä toimenpiteelle ole todettua sairausperustetta.
Lääkärinlausunto sairaanhoitokorvausta varten
Jos asiakas hakee korvausta hedelmöityshoidosta itse, hän tarvitsee hakemuksen liitteeksi lääkärinlausunnon. Kela arvioi lääkärinlausunnon perusteella asiakkaan oikeutta sairaanhoitokorvaukseen.
Kirjoita lääkärinlausuntoon selvitys
- asiakkaan esitiedoista
- kaikista lapsettomuuden hoidoista ja tutkimuksista (myös julkisella puolella annetuista).
Hedelmöityshoitoon käytettävät lääkkeet
Kela korvaa hedelmöityshoidossa käytettävien lääkkeiden kuluja, kun lapsettomuus johtuu sairaudesta.
Hedelmöityshoitoon käytettävästä lääkkeestä saa suorakorvauksen apteekissa, jos kaikki seuraavat edellytykset täyttyvät:
- kyseessä on sairauden hoito (reseptin hoitolajina ”Sairauden hoito”)
- lääkkeelle vahvistettu korvattavuus on voimassa
- lääke on määrätty alle 43-vuotiaalle asiakkaalle.
Merkitse reseptin hoitolajiksi ”Muu” jos kyseessä on jokin seuraavista tilanteista:
- kyseessä ei ole sairauden hoito
- olet epävarma, kuuluuko asiakkaan saada lääkkeestä korvaus
- määräät lääkettä 43 vuotta täyttäneelle asiakkaalle
- kyseessä on munasolun luovuttajan lääkehoito.
Jos reseptin hoitolaji on ”Muu”, lääkkeestä ei saa korvausta apteekissa. Asiakas voi hakea korvausta Kelasta. Tällöin asiakkaan oikeus korvaukseen hedelmöityshoidossa käytettävistä lääkkeistä arvioidaan erikseen Kelassa.
Hedelmöityshoitoon tehdyt matkat
Kela voi korvata hedelmöityshoitoon tehtyjen matkojen kustannuksia, jos annettu hoito on ollut korvattavaa.
Kela korvaa matkakustannukset halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan. Matka korvataan yleensä enintään lähimpään yliopistosairaalaan.
Lue lisää matkakorvauksista (Henkilöasiakkaat-osio).
Tarkista korvauksen toimenpidekoodi ja määrä taksaluettelosta
Toimenpidekoodit ja korvaustaksat on lueteltu sairaanhoitokorvausten taksaluettelossa.
Korvaustaksa tarkoittaa Kelan maksaman sairaanhoitokorvauksen määrää. Korvaus on enintään korvaustaksan suuruinen. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksaluettelossa ilmoitettu korvaustaksa, Kela maksaa korvausta perityn palkkion verran.