Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin 1.4.2024
Apteekkitiedote 3/2024
Huhtikuun alussa Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:
Ulkomaisen reseptin tarkistaminen
Teksti ’voit käyttää’ muutetaan muotoon ’käytä’.
Jos kyseessä on toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä laadittu resepti, käytä lääkkeenmäärääjän yksilöintitunnuksena tunnusta 999993. Lääkkeen määrääjän nimi kirjataan sille varattuun kenttään.
Lääkevaihto ja valmisteen hinta
Lisätään uusi alakohta: ’Biologisen lääkkeen lääkevaihto’.
Lisättävä teksti on vastaava kuin apteekkitiedotteessa.
Lääkevaihto
Lisätään teksti:
Biologisten lääkkeiden lääkevaihdon osalta katso kohta ’Biologisen lääkkeen lääkevaihto’.
Viitehinta/Vaihtokiellon syyt/Lääkärin vaihtokielto
Lisätään maininta suoratuonti-, rinnakkaistuonti- ja rinnakkaisjakeluvalmisteista.
Et saa vaihtaa lääkettä. Vaihtoa ei saa myöskään tehdä mahdollisiin suoratuonti-, rinnakkaistuonti- ja rinnakkaisjakeluvalmisteisiin. Korvaus lasketaan valmisteen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi.
Viitehinta/Vaihtokiellon syyt
Lisätään uusi alakohta: ’ Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’.
Lisättävä teksti on seuraava:
Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk
18 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus käyttää samaa biologista lääkettä 6 kuukauden ajan. Samalla biologisella lääkkeellä tarkoitetaan keskenään vaihtokelpoisia valmisteita, joilla on sama kauppanimi. Vaihda lääke samannimiseen hintaputkessa olevaan valmisteeseen.
Jos vaihtokelpoisissa samannimisissä valmisteissa on vain hintaputken ylärajaa kalliimpia valmisteita, toimita näistä edullisin. Korvaus lasketaan valmisteen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi.
Lisäksi vaihtokoodia ’Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’ käytetään seuraavissa tilanteissa:
- alle 18-vuotiaalle henkilölle toimitetaan hintaputken ylärajaa kalliimpi valmiste, koska hintaputkessa ei ole määrätyn valmisteen kanssa samannimistä vaihtokelpoista valmistetta. Korvaus lasketaan valmisteen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi.
- ennen 1.1.2023 laaditulla reseptillä toimitetaan hintaputken ylärajaa kalliimpi valmiste, koska hintaputkessa ei ole määrätyn valmisteen kanssa samannimistä vaihtokelpoista valmistetta. Korvaus lasketaan valmisteen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi.
Yllä oleviin tilanteisiin ei ole olemassa erillistä vaihtokoodia, joten näissä tilanteissa käytetään kyseistä vaihtokoodia, vaikka yllä olevien tilanteiden osalta ei seurata 6 kuukauden jakson kulumista.
Vaihtokoodin ’Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’ käyttötilanne 1
Lääkäri on määrännyt asiakkaalle biologisen lääkkeen A. Edellisellä kerralla 4 viikkoa aiemmin asiakkaalle on toimitettu vaihtokelpoinen biologinen lääke C, joka on tällä kerralla viitehintaa kalliimpi. Biologista lääkettä C on toimitettu asiakkaalle vain kerran eli sitä on käytetty alle 6 kuukautta. Toimitushetkellä lääkevaihtoryhmässä ei ole biologisen lääkkeen C kanssa täysin samannimisiä valmisteita (eli suoratuonti-, rinnakkaistuonti- tai rinnakkaisjakeluvalmisteita). Toimita asiakkaalle biologista lääkettä C ja käytä lääkevaihtokoodia ’Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’. Tällöin asiakas saa korvauksen valmisteen koko hinnasta.
Vaihtokoodin ’Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’ käyttötilanne 2
Lääkäri on määrännyt asiakkaalle biologisen lääkkeen A. Edellisellä kerralla 4 viikkoa aiemmin asiakkaalle on toimitettu vaihtokelpoinen biologinen lääke C, joka on tällä kerralla viitehintaa kalliimpi. Biologista lääkettä C on toimitettu asiakkaalle vain kerran eli sitä on käytetty alle 6 kuukautta. Toimitushetkellä lääkevaihtoryhmässä on biologisen lääkkeen C kanssa täysin samannimisiä valmisteita (eli suoratuonti-, rinnakkaistuonti- tai rinnakkaisjakeluvalmisteita). Jos valmisteelle on hintaputkessa vaihtokelpoinen samanniminen valmiste, toimita se. Jos vaihtokelpoisissa samannimisissä valmisteissa on vain hintaputken ylärajaa kalliimpia valmisteita, toimita näistä edullisin ja käytä lääkevaihtokoodia ’Sama biologinen lääke käytössä alle 6 kk’. Tällöin asiakas saa korvauksen valmisteen koko hinnasta. Jos asiakas kieltää lääkevaihdon, hänelle toimitetaan lääkärin määräämä valmiste A. Asiakas maksaa viitehinnan ylittävän osuuden.
Käsitteet
Lisätään käsitteet:
- Biologinen lääke tarkoittaa biologista alkuperäisvalmistetta ja biosimilaaria.
- Sama biologinen lääke tarkoittaa keskenään vaihtokelpoisia valmisteita, joilla on täysin sama kauppanimi (suoratuonti-, rinnakkaistuonti- ja rinnakkaisjakeluvalmisteita).
Ex tempore -lääkevalmisteet
SV-ohjeiden ex tempore -lääkevalmisteita koskevaa kohtaa on muokattu ja selkeytetty saatujen palautteiden perusteella.
Uusi ohje on seuraava:
Ex tempore -lääkevalmisteet
Ex tempore -lääkevalmisteen korvattavuus on aina arvioitava erikseen.
Ensisijaisesti asiakkaan lääkehoidossa olisi käytettävä korvattavuudesta riippumatta myyntiluvallisia tai erityisluvallisia valmisteita, jos sellaisia on saatavilla.
Voit antaa korvauksen vain lääketaksa-asetuksen mukaan hinnoitellusta korvattavasta ex tempore -lääkevalmisteesta ja tarkoituksenmukaisista pakkausmateriaaleista. Huomaathan, että esimerkiksi lääkevalmisteen mahdollisista postituskuluista ei makseta korvausta.
Apteekissa valmistettujen lääkkeiden peruskorvattavuus
Voit antaa ex tempore -lääkevalmisteesta peruskorvauksen, kun sen valmistukseen on käytetty vähintään yhtä korvattavaa
- myyntiluvallista lääkevalmistetta tai
- erityisluvallista lääkevalmistetta tai
- lääkeainetta kilotavarana.
Tarkista Kelan lääkehausta valmistuksessa käytetyn
- lääkevalmisteen korvattavuus (pakkauskoko, jota on käytetty valmistuksessa).
- lääkeaineen (kilotavaran) korvattavuus. Kirjoita hakukenttään lääkeaineen nimi. Lääkeaine on korvattava, jos haun tuloksena löytyy yksikin korvattava valmiste tai yhdistelmävalmiste, jonka kohdalla kyseinen lääkeaine on mainittu Lääkeaine-sarakkeessa.
Jos lääkevalmistetta tai lääkeainetta (kilotavara) ei löydy korvattavana Kelan lääkehausta, tarkista löytyykö lääkevalmiste tai lääkeaine korvattavana Kelan ylläpitämistä luetteloista:
- Luettelo korvattavista potilaskohtaisista erityislupavalmisteista (pdf)
- Luettelo korvattavista määräaikaisista erityislupavalmisteista (pdf)
Muita seikkoja, jotka vaikuttavat ex tempore -valmisteen korvattavuuteen
Ensisijaisesti asiakkaan lääkehoidossa olisi käytettävä korvattavuudesta riippumatta myyntiluvallisia tai erityisluvallisia valmisteita, jos sellaisia on saatavilla.
Ex tempore -lääkevalmiste ei ole korvattava, jos sen voidaan katsoa vastaavan ei-korvattavaa myyntiluvallista tai erityisluvallista lääkevalmistetta.
Lääkevalmisteet katsotaan vastaaviksi, jos ne sisältävät samaa lääkeainetta ja niiden lääkemuodot sekä vahvuus voidaan katsoa käyttötarkoituksensa puolesta vastaaviksi. Esimerkiksi seuraavia lääkemuotoja voidaan useimmiten pitää ex tempore -lääkevalmisteiden korvattavuuden näkökulmasta toisiaan vastaavina:
- suun kautta annosteltavat: kapseli, tabletti ja annosjauhe
- iholle annosteltavat: emulsiovoide, voide, geeli, liuos iholle ja emulsio iholle.
Vastaava myyntiluvallinen valmiste ei ole korvattava
Asiakkaalle on määrätty apteekissa valmistettava 0,7 % klindamysiiniliuos. Klindamysiinistä on olemassa ei-korvattava myyntiluvallinen 1 % emulsio iholle -valmiste. Apteekissa valmistettu liuos ja myyntiluvallinen emulsio iholle -valmiste voidaan katsoa olevan lääkemuodon, vahvuuden ja käyttötarkoituksensa puolesta vastaavia. Tällöin apteekissa valmistettu klindamysiiniä sisältävä liuosvalmiste ei ole korvattava, koska vastaavaan käyttöön tarkoitettu myyntiluvallinen valmiste ei ole korvattava.
Jos Kela on antanut jonkin valmisteen korvattavuudesta erillisen ohjeen, toimitaan annetun ohjeen mukaisesti:
- Ex tempore -yskänlääkkeet eivät ole korvattavia, vaikka ne sisältäisivät korvattavaa lääkeainetta.
- Natrium- ja kaliumkloriditabletit, -kapselit ja -annosjauheet eivät ole peruskorvattavia (Katso myös kohta: Apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuus).
Huomioi rajoitetut peruskorvattavuudet
Osa lääkeaineista on vain rajoitetusti peruskorvattavia. Osa lääkeaineista voi olla samaan aikaan sekä rajoitetusti peruskorvattavia että korvattavia ilman rajoituksia, esimerkiksi takrolimuusi.
Kun lääkeaine on vain rajoitetusti peruskorvattava:
- Rajoitetusti korvattavaa lääkeainetta sisältävä ex tempore -lääkevalmiste voi olla korvattava vain silloin, kun se on tarkoitettu vastaavaan käyttötarkoitukseen kuin myyntiluvallinen tai erityisluvallinen valmiste ja asiakkaalla on vastaava korvausnumero.
Kun lääkeaine on käyttötarkoituksesta riippuen samaan aikaan joko rajoitetusti peruskorvattava tai peruskorvattava ilman rajoitusta:
- Kun ex tempore -lääkevalmiste on tarkoitettu vastaavaan käyttötarkoitukseen kuin rajoitetusti korvattava myyntiluvallinen tai erityisluvallinen valmiste, ex tempore -valmiste on korvattava niille asiakkaille, joilla on kyseinen korvausnumero.
- Muissa käyttötarkoituksissa noudatetaan yleisiä ex tempore -lääkevalmisteiden peruskorvattavuuden ohjeita.
Kun lääkeaine on käyttötarkoituksesta riippuen samaan aikaan joko rajoitetusti peruskorvattava tai peruskorvattava ilman rajoitusta
Asiakkaalle on määrätty pasta, jossa on käytetty myyntiluvallista peruskorvattavaa takrolimuusikapselia ja pastapohjana ei-korvattavaa valmistetta.
- Pasta on määrätty ihosairauden hoitoon. Kelan lääkehausta löytyy takrolimuusia sisältäviä voiteita, joita käytetään ihosairauden hoitoon. Voiteet ovat rajoitetusti peruskorvattavia korvausoikeudella 317 (Pimekrolimuusi- ja takrolimuusivoide). Näin ollen ex tempore -lääkevalmiste on asiakkaalle korvattava vain, jos hänellä on korvausnumero 317.
- Pasta on määrätty suun limakalvomuutosten hoitoon. Kelan lääkehausta tai Kelan ylläpitämistä erityislupavalmisteiden luetteloista ei löydy sellaista takrolimuusia sisältävää valmistetta, jota voitaisiin käyttää suun limakalvomuutosten hoitoon. Näin ollen ex tempore -valmiste on asiakkaalle peruskorvattava, koska lääkeaine on peruskorvattava.
Epäselvissä tapauksissa
- varmista apteekissa valmistettujen lääkkeiden korvattavuus apteekeille tarkoitetusta Kelan puhelinpalvelusta tai
- ohjaa asiakas hakemaan korvausta Kelasta.
Apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuus
Voit antaa ex tempore -lääkevalmisteesta erityiskorvauksen, kun alla olevat ehdot täyttyvät:
- Kaikki valmistuksessa käytetyt lääkevalmisteet (valmistuksessa käytettävä pakkauskoko) sekä lääkeaineet (kilotavarat) ovat erityiskorvattavia ja asiakkaalla on niitä vastaavat erityiskorvausoikeudet.
- Ex tempore -lääkevalmistetta käytetään asiakkaan erityiskorvausoikeutta vastaavan sairauden hoitoon.
Tarkista Kelan lääkehausta valmistuksessa käytetyn
- lääkevalmisteen erityiskorvattavuus (pakkauskoko, jota on käytetty valmistuksessa).
- lääkeaineen (kilotavaran) erityiskorvattavuus kohdasta Muita hakuvaihtoehtoja > Erityiskorvattavat lääkeaineet.
Jos lääkevalmistetta tai lääkeainetta (kilotavara) ei löydy erityiskorvattavana Kelan lääkehausta, tarkista löytyykö lääkevalmiste tai lääkeaine erityiskorvattavana Kelan ylläpitämistä luetteloista:
- Luettelo korvattavista potilaskohtaisista erityislupavalmisteista (pdf)
- Luettelo korvattavista määräaikaisista erityislupavalmisteista (pdf)
Ex tempore -lääkevalmiste ei ole erityiskorvattava silloin, kun se sisältää erityiskorvattavan lääkevalmisteen tai lääkeaineen lisäksi
- peruskorvattavaa lääkevalmistetta tai lääkeainetta (kilotavara) tai
- ei-korvattavaa lääkevalmistetta tai lääkeainetta (kilotavara).
Näissä tapauksissa ex tempore -lääkevalmiste voi olla ainoastaan peruskorvattava.
Ex tempore -lääkevalmiste ei ole erityiskorvattava, jos sen voidaan katsoa vastaavan peruskorvattavaa tai ei-korvattavaa myyntiluvallista tai erityisluvallista lääkevalmistetta.
Lääkevalmisteet katsotaan vastaaviksi, jos ne sisältävät samaa lääkeainetta ja niiden lääkemuodot sekä vahvuus voidaan katsoa käyttötarkoituksensa puolesta vastaaviksi. Esimerkiksi seuraavia lääkemuotoja voidaan useimmiten pitää ex tempore -lääkevalmisteiden korvattavuuden näkökulmasta toisiaan vastaavina:
- suun kautta annosteltavat: kapseli, tabletti ja annosjauhe
- iholle annosteltavat: emulsiovoide, voide, geeli, liuos iholle ja emulsio iholle.
Huomioi rajoitetut erityiskorvattavuudet
Ex tempore -lääkevalmisteen korvattavuus ei voi olla laajempi kuin vastaavaan käyttöön tarkoitetun myyntiluvallisen tai erityisluvallisen valmisteen korvattavuus. Jos Kela on antanut jonkin valmisteen korvattavuudesta erillisen ohjeen, toimitaan annetun ohjeen mukaisesti.
Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut apteekissa kilotavarasta valmistettujen lääkevalmisteiden erityiskorvattavuuden sellaisille ex tempore -valmisteille, joista ei ole vastaavaa erityiskorvattavaa myyntiluvallista tai erityisluvallista valmistetta. Valmisteet eivät ole peruskorvattavia. Korvattavuus on vahvistettu alla mainituille valmisteille ko. sairaudessa.
| Lääkeaine | Sairaus | Korvausnumero |
| Kaliumkloridi | Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt | 124 |
| Natriumkloridi | Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt | 124 |
Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 1.4.2024. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä