Usein kysyttyä lääkkeiden suorakorvaamisesta | Kumppanit | KelaSiirry sisältöön

Usein kysyttyä lääkkeiden suorakorvaamisesta

Tältä sivulta löydät vastaukset kysymyksiin, joita apteekit usein kysyvät Kelasta.

Erityislupavalmisteiden korvaaminen

Ei voi. Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) vahvistaa lääkkeelle enimmäishinnan, jolla siitä voi saada korvauksen. Jos tukkuhinta on Hilan vahvistamaa tukkuhintaa suurempi, lääkkeestä ei voi antaa ollenkaan korvausta.

Määräaikaisella erityisluvalla toimitettavat lääkkeet löytyvät Kelan lääkehausta. Lääkehaun tiedot päivitetään kuukauden 1. ja 15. päivä.

Lisäksi Kela ylläpitää seuraavia luetteloita, joita päivitetään ajantasaisesti lääkkeiden hintalautakunnan päätösten perusteella:

Lääkevalmisteen käyttöaihe

Ei voi. Sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen perusedellytys on, että lääke on määrätty sairauden hoitoon.

Lääkkeen määrääjä valitsee reseptiä laatiessaan, onko kyseessä ”sairauden hoito” vai ”muu”. Korvauksen antamisen edellytys on, että lääkkeen määrääjä on valinnut ”sairauden hoito”.

Riippuu siitä, onko kyseessä tilanne, jossa lääkemääräykseen merkityllä käyttöaiheella on vaikutusta korvaukseen.

Ei voi. Jos asiakkaan erityiskorvausoikeus ja reseptiin merkitty käyttöaihe ovat ristiriidassa, asiakkaalle ei voi antaa kyseisestä valmisteesta erityiskorvausta.

Asiakkaalle voidaan kuitenkin antaa peruskorvaus, ellei valmisteeseen liity muita erillisiä ohjeita.

Reseptimerkintä

Reseptimerkintä on erillisselvitys, jonka lääkkeenmäärääjä kirjaa reseptiin. Apteekki voi antaa lääkkeestä korvauksen sen perusteella.
 
Reseptimerkintää käytetään tietyissä rajoitetusti korvattavissa lääkkeissä ja perusvoiteissa. Näillä lääkkeillä korvattavuus on rajattu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tai tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. Lääkkeiden hintalautakunta päättää, missä laajuudessa lääkkeet ovat korvattavia. Kela puolestaan päättää, käytetäänkö korvaamiseen reseptimerkintää, korvausnumeroa vai molempia.

Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen korvaukset niille potilaille, jotka hyötyvät hoidosta eniten. Rajaukset perustuvat käytettävissä olevaan tietoon ja lääkevalmisteista saatuun tutkimusnäyttöön.

Lääkäri arvioi jokaisen potilaansa kohdalla erikseen, täyttyvätkö lääketieteelliset edellytykset, joiden perusteella reseptimerkinnän voi tehdä. Katso valmistekohtaiset reseptimerkinnät.

Lääkäri voi määrätä rajoitetusti korvattavaa lääkettä myös potilaalle, jolla korvaamisen edellytykset eivät täyty. Tällöin reseptimerkintää ei ole eikä korvausta anneta.

Reseptimerkinnän on oltava täsmällinen ja yksiselitteinen. Katso valmistekohtaiset reseptimerkinnät ja reseptimerkintöjä koskevat ohjeet.

Reseptimerkinnällä asiakas saa korvauksen rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä suoraan apteekista ilman, että lääkäri laatii erillisen lääkärinlausunnon ja että asiakkaan lääkärinlausunto (korvausoikeushakemus) käsiteltäisiin Kelassa. Näin asiakas saa lääkkeen korvattuna heti.

Apteekissa valmistetut lääkkeet

Apteekissa valmistettu seos on peruskorvattava silloin, kun vähintään yksi seoksen valmistuksessa käytetyistä lääkeaineista (kilotavara) tai kaupallisista lääkevalmisteista (valmistuksessa käytetty pakkauskoko) on korvattava. 

Seos on erityiskorvattava silloin, kun kaikki seoksen sisältämät lääkeaineet ja kaupalliset lääkevalmisteet ovat erityiskorvattavia ja kun asiakkaalla on niihin erityiskorvausoikeudet. Seos ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos reseptistä käy selvästi ilmi, että ex tempore -valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin siihen, johon asiakkaalla on erityiskorvausoikeus. 

Seuraavat esimerkit pohjautuvat Kelan lääkehaun korvattavuustietoihin 8.11.2021. Tarkista ajantasainen tieto korvattavuudesta seoksen toimitushetkellä.

Esimerkki lääkevoideseoksesta, jossa on perusvoidetta ja yhtä lääkeainetta

Asiakkaalle on määrätty Diltiatseemi-Novalan-voideseos, jota käytetään ulkoisesti peräpukamiin. Asiakkaalla on erityiskorvausnumero 207 ’Krooniset sydämen rytmihäiriöt’.

Diltiatseemi-Novalan-voideseos on asiakkaalle peruskorvattava. Voideseos ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, koska voideseosta ei ole tarkoitettu rytmihäiriöiden hoitoon.

Jos valmiste tehdään kilotavarasta, korvattavuuteen riittää, että Kelan lääkehausta löytyy edes yksi korvattava diltiatseemivalmiste. Tarkista diltiatseemin korvattavuus Kelan lääkehausta. Kirjoita hakukenttään lääkeaineen nimi. Lääkeaine on korvattava, jos haun tuloksena löytyy yksikin korvattava valmiste tai yhdistelmävalmiste, jonka kohdalla kyseinen lääkeaine on mainittu ”Lääkeaine”-sarakkeessa.

Jos diltiatseemivoideseos tehdään kaupallisesta diltiatseemivalmisteesta, korvattavuus määräytyy seokseen käytetyn kaupallisen lääkevalmisteen pakkauskoon korvattavuuden perusteella. Tarkista pakkauskoon korvattavuus Kelan lääkehausta.

Kelan lääkehausta löytyy useita diltiatseemivalmisteita, jotka ovat toimitushetkellä sekä perus- että erityiskorvattavia (korvausnumerot 205, 206 ja 207).

Perusvoiteen korvattavuus ei vaikuta lääkevoideseoksen korvattavuuteen.

Esimerkki lääkevoideseoksesta, jossa on perusvoidetta ja kahta tai useampaa lääkeainetta

Asiakkaalle on määrätty Fucicort-Novalan-klooriheksidiini-voideseosta.

Voideseos ei ole korvattava, koska se ei sisällä korvattavaa lääkevalmistetta eikä korvattavaa lääkeainetta (kilotavara). Lääkevoidetta ei voida korvata myöskään perusvoiteena, vaikka reseptissä olisi PIH-merkintä.

Fucicort on kaupallinen valmiste, jonka korvattavuus määräytyy seokseen käytetyn pakkauksen korvattavuuden perusteella. Kelan lääkehausta nähdään, että Fucicort-valmiste ei ole toimitushetkellä korvattava.

Klooriheksidiini on kilotavara, joten sen korvattavuus tarkistetaan Kelan lääkehausta. Kirjoita hakukenttään lääkeaineen nimi. Lääkeaine on korvattava, jos haun tuloksena löytyy yksikin korvattava valmiste tai yhdistelmävalmiste, jonka kohdalla kyseinen lääkeaine on mainittu ”Lääkeaine”-sarakkeessa. Toimitushetkellä klooriheksidiinillä tehty haku ei anna yhtään korvattavaa valmistetta. Klooriheksidiini ei siis ole toimitushetkellä korvattava lääkeaine.

Perusvoiteen korvattavuus ei vaikuta lääkevoideseoksen korvattavuuteen.

Esimerkki annosjauheista

Asiakkaalle on määrätty diabeteksen hoitoon metformiinia annosjauheena. Asiakkaalla on erityiskorvausnumero 215 ’Diabetes, muu kuin insuliinihoito’.

Metformiiniannosjauheet ovat asiakkaalle erityiskorvattavia, koska metformiinista saa erityiskorvauksen korvausnumerolla 215 ja annosjauheet on tarkoitettu diabeteksen hoitoon.

Annosjauheet sisältävät lääkeaineena pelkästään metformiinia. Jos valmiste tehdään kilotavarasta, erityiskorvattavuuteen riittää, että Kelan lääkehausta löytyy vähintään yksi erityiskorvattava metformiinivalmiste. Tarkista metformiinin erityiskorvattavuus Kelan lääkehausta, esim. kohdasta Muita hakuvaihtoehtoja - Erityiskorvattavat lääkeaineet.

Jos metformiiniannosjauheet tehdään kaupallisesta metformiinivalmisteesta, korvattavuus määräytyy annosjauheisiin käytetyn kaupallisen lääkevalmisteen pakkauskoon korvattavuuden perusteella. Pakkauskoon korvattavuus tarkistetaan Kelan lääkehausta.

Kelan lääkehausta löytyy useita metformiinivalmisteita, jotka ovat toimitushetkellä sekä perus- että erityiskorvattavia (215).

Mahdolliset apuaineet eivät vaikuta seoksen korvattavuuteen.

Sivu päivitetty 27.10.2022

Mitä mieltä olet sivusta?