Rehabilitering

Blankettens namn Blankettkod Beskrivning Länk
Anmälan om lön från arbetsgivare Y 17r Ifylls av arbetsgivaren. Arbetsgivaren uppger lönen för tiden av frånvaro från arbetet och vid behov även lönen för de 6 föregående månaderna för beräknande av dagpenningbeloppet. Ladda ner PDF

Skicka meddelande i e-tjänsten
Ansökan - Rehabiliterande psykoterapi/Neuropsykologisk rehabilitering KU 131r Med blanketten söks rehabiliterande psykoterapi och neuropsykologisk rehabilitering som ordnas av FPA. Ladda ner PDF
Ansökan - Reseersättning SV 4r Med blanketten ansöker man om ersättning för resekostnader föranledda av sjukdom, graviditet eller förlossning eller av rehabilitering som ordnas av FPA. Ladda ner PDF

Gör ansökan i e-tjänsten
Ansökan - Krävande medicinsk rehabilitering KU 104r Med blanketten söks krävande medicinsk rehabilitering som ordnas av FPA, öppenvårdsterapi, multidisciplinär individuell rehabilitering samt rehabiliterings- och anpassningskurser. Ladda ner PDF
Ansökan - Rehabilitering enligt prövning KU 132r Med blanketten söks rehabilitering enligt prövning som ordnas av FPA, individuella rehabiliteringsperioder samt rehabiliterings-, anpassnings- och OPI-kurser. Ladda ner PDF
Ansökan - Yrkesinriktad rehabilitering KU 101r Med blanketten söks yrkesinriktad rehabilitering som ordnas av FPA. Ladda ner PDF
Meddelande – Ändring av kontonummer – Privatperson Y 121r Med blanketten anmäler privatpersoner nytt kontonummer till FPA. Ladda ner PDF

Skicka meddelande i e-tjänsten
Rehabiliteringsräkning (rehabiliteringsklienten) KU 204r Med blanketten fakturerar klienten rehabiliteringskostnader. Ladda ner PDF
Ansökan - Rehabiliteringspenning KU 112r Med denna blankett kan privatpersoner ansöka om rehabiliteringspenning. Ladda ner PDF

Gör ansökan i e-tjänsten
Redovisning av rehabiliteringskostnader KU 206r Med blanketten fakturerar serviceproducenterna kostnader som hänför sig till rehabilitering. Till blanketten fogas fakturablanketterna KU 203r och KU 205r, som gäller enskilda personer. Ladda ner PDF
Anmälan - Kontonummer - Arbetsgivare Y 122r Ifylls av arbetsgivaren. Arbetsgivaren anmäler betalningsadress för utbetalning av sjukdagpenningar, föräldradagpenningar, rehabiliteringspenning, semesterkostnadsersättning och familjeledighetsersättning från FPA. Ladda ner PDF

Skicka meddelande i e-tjänsten
Terapiräkning – Krävande medicinsk rehabilitering KU 203r Med blanketten fakturerar terapeuten kostnaderna för terapi inom krävande medicinsk rehabilitering. Blanketten används som bilaga till redovisningsblankett KU 206r. Ladda ner PDF
Individuell studie- och rehabiliteringsplan - Bilaga till ansökan om rehabiliteringspenning för unga KU 110r Individuell studie- och rehabiliteringsplan - rehabiliteringspenning för unga Ladda ner PDF
Terapiräkning - Rehabilitering enligt prövning KU 205r Med blanketten fakturerar terapeuten kostnader som hänför sig till rehabiliterande psykoterapi och terapi enligt prövning. Ladda ner PDF
Respons - Rehabiliterande psykoterapi KU 138r Den som tillhandahåller rehabiliterande psykoterapi lämnar på blanketten respons gällande rehabiliterande psykoterapi (som ersätts av FPA). Ladda ner PDF
Yrkesinriktad utredning för KIILA-rehabilitering KU 200r På utredningsblanketten redogörs för arbetstagarens yrkesmässiga situation och situationen på arbetsplatsen. Arbetstagaren fyller i blanketten tillsammans med sin chef. Blanketten fogas till ansökan KU 101r. Ladda ner PDF
Terapirapport - Krävande medicinsk rehabilitering KU 117r Serviceproducenterna använder blanketten för att för varje rehabiliteringsklient lämna in en skriftlig rapport till FPA över den rehabilitering som genomförts. Ladda ner PDF
Meddelande om rehabiliteringsbeslut - Bilaga till ansökan om rehabiliteringspenning KU 114r Bilageblankett till ansökan om rehabiliteringspenning när rehabiliteringsbeslutet har fattats av någon annan än FPA. Ladda ner PDF
Utredning om olycksfall SV 143r En utredning om olycksfall fylls i om ersättning söks på grund av olycksfall. Ladda ner PDF
Ansökan - Rehabiliteringspenning för unga KU 111r Med denna blankett kan privatpersoner ansöka om rehabiliteringspenning för unga och ersättnings för utbildningskostnader i form av yrkesinriktad rehabilitering. Ladda ner PDF

Gör ansökan i e-tjänsten
Ansökan - Hjälpmedel KU 103r Blanketten används för ansökan om hjälpmedel inom ramen för FPA-rehabilitering. Ladda ner PDF
Utredning om psykoterapeuters och musikterapeuters behörighet och verksamhet (rehabiliterande psykoterapi) Meddelande om neuropsykologers verksamhet (rehabilitering enligt prövning) KU 118r Terapeuterna använder blanketten när de ansöker om rätt att ge prövningsbaserad psykoterapi eller musikterapi eller neuropsykologisk rehabilitering som ordnas av FPA. Ladda ner PDF
Rehabiliteringsräkning (serviceproducenten) KU 201r Med blanketten fakturerar serviceproducenten rehabiliteringskostnader. Serviceproducenten fogar blanketten till redovisningsblankett KU 206r. Ladda ner PDF
Meddelande - Kontonummer - Intressebevakare/intressebevakningsfullmäktig E 41r Blankett där intressebevakaren eller intressebevakningsfullmäktigen anger huvudmannens kontonummer för utbetalning av FPA-förmåner. Ladda ner PDF
Ansökan - Rehabiliteringsunderstöd KU 113r Med blanketten söks rehabiliteringsunderstöd enligt prövning som kan betalas efter rehabiliteringspenning. Ladda ner PDF

Gör ansökan i e-tjänsten
Bilaga - Ansökan om rehabilitering, Näringsstöd KU 105r Blanketten används som bilaga till blankett KU 101r. Ladda ner PDF
Lantbruksföretagares utredning (Bilaga TM) LPA/FPA Mela/Kela 001r Lantbruksföretagares utredning Ladda ner PDF
Frågor om arbetsförmågan - Uppgifter till FPA om uppföljningen av resultatet AKV 1r Blanketten används vid mätning och rapportering av den yrkesinriktade rehabiliteringens resultat. Används i samband med de rehabiliteringstjänster där serviceproducenten i enlighet med rehabiliteringsstandarderna rapporterar sitt resultat till FPA. Ladda ner PDF
Företagshälsovården antecknar de sökande som rekommenderas för en regional KIILA-kurs på en arbetsplats. KU 129r Företagshälsovården antecknar de sökande som rekommenderas för en regional KIILA-kurs på en arbetsplats. Ladda ner PDF
Samtycke - Rapportering gällande rehabiliteringseffekter KU 5r Rehabiliteringsklienten ger sitt samtycke till att delta i rapportering gällande rehabiliteringseffekter och till att rapporteringsuppgifterna förs in i registret över rapportering av rehabiliteringseffekter. Ladda ner PDF
Sammandragsblankett, Sjukdomsgruppsspecifika urvalskurser KU 128r På blanketten fyller producenten av rehabiliteringsservice i de sökande som förordas för urvalskurserna, de sökande som förordas för reservplats och de sökande som inte förordas för kurserna. Ladda ner PDF
Samtycke - till att uppgifter i Folkpensionsansaltens och arbets- och näringsbyråns register lämnas ut i samarbetssyfte KU 4r Med blanketten ger kunden sitt samtycke till att uppgifter i FPA:s och arbets- och näringsbyråns register lämnas ut mellan dessa aktörer. Ladda ner PDF
Framställan - Betalning av förmån till kommunen EV 241Nr Blanketten används för anhållan om att en förmån ska betalas till kommunen då utbetalning till bidragstagaren själv skulle äventyra bidragstagarens eller dennes familjs försörjning. Ladda ner PDF
Ansökan om fortsatta insatser - Sysselsättningsfrämjande yrkesinriktad rehabilitering KU 140r Med blanketten söks fortsatt sysselsättningsfrämjande yrkesinriktad rehabilitering. Ladda ner PDF
Förslag om återbetalning Y 81r På blanketten ges ett förslag om återbetalning vid återkrav. Ladda ner PDF
Behov av tolkning till och från ett främmande språk under rehabiliteringen - Bilaga till ansökan om rehabilitering KU 106r Blanketten används när FPA reder ut om rehabiliteringsklienten eller rehabiliteringsklientens anhöriga behöver tolkning. Kunden markerar på blanketten de språk han/hon kan använda sig av i rehabiliteringsärenden. Efter det avgör FPA om en tolk behövs. Ladda ner PDF
Urvalsinstansens ställningstagande - Bilaga till ansökan om rehabilitering KU 107r Blanketten används för de FPA-kurser som har förhandsurval. Urvalsinstansen antecknar sitt ställningstagande till den sökande på blanketten och lämnar den efter förhandsurvalet till FPA, där det slutliga urvalet görs. Ladda ner PDF
Samtycke - Deltagande i försök med distansrehabilitering KU 6r Blanketten används i samband med FPA-rehabilitering när man behöver kundens samtycke till att den rehabilitering som beviljats genomförs i form av distansrehabilitering. Ladda ner PDF
Samtycke, Utlämnande och erhållande av uppgifter ETK/Kela 7200r Blankett för samtycke till utlämnande och erhållande av uppgifter som finns hos FPA och arbetspensionsanstalten för nödvändigt samarbete vid skötsel av rehabiliteringsärenden. Ladda ner PDF
Samtycke - Utlämnande och erhållande av uppgifter i rehabiliteringsärende KU 7r Blanketten används när man i samband med yrkesinriktad rehabilitering för unga behöver samtycke av den unga till att FPA vid behov samarbetar med sina samarbetspartner. Ladda ner PDF