Asiakkaan tietojen käsittely ja kuntoutuksen dokumentointi

• Pyydä asiakkaalta kirjallinen suostumus kuntoutusta koskevien tietojen hankkimiseen ja niiden luovuttamiseen esimerkiksi terveydenhuoltoon.
• Dokumentoi kaikki asiakkaalta ja läheiseltä pyydetyt luvat
  • tietojen hankintaan
  • puhelimitse tehtäviin yhteydenottoihin
  • asiakirjojen lähettämiseen muualle kuin Kelaan tai hoitavalle taholle
  • valokuvaukseen, videointiin tai niistä syntyvän materiaalin käyttöön.

Et saa luovuttaa asiakaskohtaisia tietoja ulkopuolisille ilman asiakkaan suostumusta, ellei laissa ole nimenomaista valtuutusta siihen. Voit kuitenkin luovuttaa tiedot Kelaan ilman erillistä lupaa.

Henkilötietojen käsittely edellyttää laissa säädettyä käsittelyperustetta. Muussa tapauksessa henkilötietojen käsittely edellyttää asiakkaan eli rekisteröidyn suostumusta. Suostumuksen pitää olla EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen mukainen eli vapaaehtoinen, yksilöity, tietoinen ja yksiselitteinen tahdonilmaisu, jolla rekisteröity hyväksyy henkilötietojensa käsittelyn.

Pyydä asiakkaan suostumus kirjallisesti. Sinun on pystyttävä osoittamaan, että asiakas on antanut lainmukaisen suostumuksen henkilötietojensa käsittelyyn.

Et saa luovuttaa henkilötietoja ilman asiakkaan suostumusta, ellei laissa ole nimenomaista valtuutusta tietojen luovuttamiseen. Voit kuitenkin luovuttaa tiedot Kelaan ilman erillisitä lupaa.

Voit lähettää asiakkaan tiedot Kelaan

• vakuutuspiireihin kirjepostilla
• kuntoutusryhmiin suojatulla sähköpostilla.

Asiakas voi lähettää omia tietojaan Kelaan sähköisen asioinnin kautta.

Henkilötietojen käsittely määräytyy muun muassa EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen ja tietosuojalain perusteella. Jos asiakkaan henkilötietoja on tarkoitus käyttää muuhun kuin kuntoutuksen toteutukseen, pyydä asiakkaalta suostumus henkilötietojen käsittelyyn.

Jos tutkimuksessa käytetään asiakkaiden tietoja joko kuntoutuksen aikana tai sen jälkeen, pyydä kirjallinen suostumus myös Kelalta. Luvan saaminen voi vaatia myös eettisen toimikunnan lausunnon. Vastaat yhdessä tutkimuksen toteuttajan kanssa (tutkijataho tai tutkija) siitä, että tarvittava eettisen toimikunnan lausunto on hankittu.

Lue lisää: Tutkimuslupa Kelan kuntoutuspalveluissa

Jos säilytät asiakkaan asiakirjoja sähköisessä potilastietojärjestelmässä, sinun täytyy liittyä Kanta-palvelun käyttäjäksi. Jos et käytä sähköistä potilastietojärjestelmää, sinulla ei ole velvollisuutta ottaa käyttöön Kanta-palvelua.

Dokumentointi on osa hyvää kuntoutuskäytäntöä. Se turvaa asiakkaan ja palveluntuottajan oikeuksien toteutumisen. Dokumentoinnilla varmistetaan tietojen säilyminen myös mahdollista tarkastusta tai auditointia varten.

Hyvä dokumentointi auttaa sinua kuntoutuksen suunnittelussa, toteuttamisessa, vaikuttavuuden arvioinnissa ja seurannassa. Hyvä dokumentointi tukee asiakkaan laadukasta kuntoutusta.

Dokumentoinnin avulla voit myös osoittaa, mitä kuntoutuksia olet toteuttanut.

Kun kerrot asiakkaalle dokumentoinnista

• asiakas voi luottaa siihen, että kirjaat ja käsittelet häntä koskevia tietoja lainmukaisesti, huolellisesti ja luotettavasti
• asiakas ymmärtää, miksi ja mitä tietoja kirjaat hänestä
• asiakas tietää, että hänellä on oikeus perehtyä hänestä laadittuihin asiakirjoihin.

Kirjaa jokaisen asiakkaan omiin asiakirjoihin

• keskeiset yhteydenotoissa ja haastatteluissa saadut tiedot
• arviointi- ja mittaustulokset
• jokaisen yksilö- ja ryhmämuotoisen tapaamisen tai käyntikerran tiedot, kuten toteutusajankohta, toteuttaja ja läheisen osallistuminen
• yksilökohtaisista tapaamisista tapaamisen sisältö ja tehdyt havainnot
• toteutumattomat ohjelmat ja korvaavat ohjelmat
• jos kuntoutuksessa on tapahtunut jotain poikkeavaa (esim. tapaturmat)
• tehtyyn yhteistyöhön liittyvät tiedot.

Liitä asiakkaan asiakirjoihin

• kuntoutusohjelma, josta ilmenee (ei koske terapioita)
  • aikataulu
  • aihe
  • toteuttajan nimi ja ammatti- tai tehtävänimike.
• omat tavoitteeni -lomake
• arviointiin ja mittaukseen liittyvät lomakkeet
• välitehtävät
• terapioissa lähitoimijoiden tuki ja ohjaus.