Poikkeustilanteet ─ kerralla korvattava enimmäislääkemäärä

Jos asiakas haluaa ostaa lääkettä yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei lähtökohtaisesti voi saada suorakorvausta apteekissa. Voit kertoa asiakkaalle mahdollisuudesta ostaa lääkkeet ilman korvausta.

Tällaisessa tilanteessa ohjaa asiakas hakemaan korvausta Kelasta ja merkitsemään hakemukseen (hakemuslomake SV 178) syy, miksi hän on ostanut lääkettä enemmän kuin 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) määrän (ks. Asiakkaalle annettavat selvitykset).

Vain erityisestä syystä korvausta voidaan maksaa kerralla ostetusta yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä.

Erityisiä syitä voivat olla esimerkiksi

Kelan myöntämä kalliita lääkkeitä koskeva poikkeuslupa

Joillekin asiakkaille asiointi apteekissa kuukauden välein on mahdotonta, jolloin asiakkaan lääkehoidon toteutuminen vaarantuu. Kyseisessä tilanteessa asiakas voi pyytää Kelasta poikkeuslupaa. Poikkeusluvalla asiakas voi ostaa luvan voimassaoloaikana kallista lääkettä kerralla korvattuna enintään 3 kuukauden lääkemäärän.

  • Lähtökohta poikkeusluvan saamiselle on, että lääkehoito on vakiintunutta, jolloin ei ole erityistä riskiä lääkehävikille.

Poikkeusluvan myöntäminen

Kela voi antaa yksittäiselle asiakkaalle poikkeusluvan ostaa kallista lääkettä korvattuna kerralla yli kuukauden määrän (kuitenkin enintään 3 kuukauden lääkemäärän). Poikkeuslupapyyntö käsitellään Kelassa asiakkaan antaman selvityksen perusteella asiakkaan kokonaistilanne huomioiden. Poikkeuslupa voi olla kertaluonteinen tai pitkäaikainen (enintään reseptin tai korvausoikeuden voimassaoloajalle).

Poikkeusluvan käsittely Kelassa käynnistyy asiakkaan yhteydenotosta. Kela palvelee asiakkaita verkossa, puhelimitse ja palvelupisteissä (Tietoa Kelasta -osio).

  • Apteekki ei voi hakea poikkeuslupaa asiakkaan puolesta. Apteekki voi ohjata asiakkaan ottamaan yhteyttä Kelaan asiakkaalle sopivassa palvelukanavassa.

Asiakkaalla on oltava useampi erityinen syy, joiden perusteella hänen on mahdotonta asioida apteekissa kuukauden välein. Poikkeuslupaa ei myönnetä esimerkiksi pelkän vaikean sairauden vuoksi tai pelkästään siksi, että apteekki sijaitsee kaukana asuinpaikasta. Poikkeuslupaa ei myöskään myönnetä pelkästään apteekkiasiointiin kuluvan ajan tai matkakustannusten perusteella.

Kun asiakkaan poikkeuslupapyyntö on käsitelty, Kela ilmoittaa tästä asiakkaalle. Jos poikkeuslupa on myönnetty, apteekki saa suorakorvaustietojen kyselypalvelusta tiedon kallista lääkettä koskevasta poikkeusluvasta eli tarkenteesta suorakorvaukseen.

Lääkkeen toimittaminen poikkeusluvalla

  • Tarkista poikkeuslupa:
    • Mitä lääkettä tai lääkkeitä lupa koskee?
    • Mihin saakka lupa on voimassa?
  • Noudata lääkkeen toimittamisessa myös lääkevaihdon periaatteita.

Missä tilanteissa voit toimittaa korvattuna yli 100 päivän hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän?

Joskus lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi tai samanhintainen kuin pienemmistä pakkauksista muodostuvan enintään 3 kuukauden lääkemäärän vähittäismyyntihinta. Tällöin voit toimittaa asiakkaalle poikkeuksellisesti yli 100 vuorokauden lääkemäärän. Näissä tilanteissa ei siis vertailla lääke-erien tablettikohtaisia hintoja vaan lääke-erien vähittäismyyntihintoja.

Isompi pakkaus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi

Valmiste ei kuulu lääkevaihtoon. Asiakkaalle kerralla korvattuna toimitettava lääkemäärä on annostusohjeen mukaan laskettuna 1 x 30 tablettia. Tämän vähittäismyyntihinta on 10 €. Lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on 100 tablettia, joka on yli 100 vuorokauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 8 €. Tässä tilanteessa voit toimittaa asiakkaalle yli 100 vuorokauden lääkemäärän (jos reseptissä on lääkettä jäljellä), koska sen vähittäismyyntihinta on edullisempi kuin enintään 3 kuukauden lääkemäärän vähittäismyyntihinta. Kelalle merkitään reseptin lisätieto ”edullisempi kuin 30”.

Jos valmisteet, joiden kohdalla teet hintavertailua, kuuluvat lääkevaihtoon, huomioi hintavertailussa lääkevaihtosäännöt ja vaihtokelpoisten valmisteiden vähittäismyyntihinnat. Jos toimitat viitehintaryhmään kuuluvasta valmisteesta isomman pakkauksen, varmista, että se on edullisempi tai samanhintainen kuin edullisin pieni pakkaus.

Pienempi pakkaus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi

Valmiste kuuluu viitehintaryhmään. Asiakkaalle kerralla korvattuna toimitettava lääkemäärä on annostusohjeen mukaan laskettuna 1 x 30 tablettia. Asiakkaalle määrätyn valmisteen A 30 tabletin vähittäismyyntihinta on 20 €. Lääkevalmisteen A isompi pakkauskoko on 100 tablettia, joka on yli 100 vuorokauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 15 € ja se on hintaputkensa edullisin valmiste.  Hinnastossa on kuitenkin edullisempi rinnakkaisvalmiste B, jonka 30 tabletin vähittäismyyntihinta on 10 €.  Se on edullisempi kuin rinnakkaisvalmiste A:n 100 tabletin pakkaus, joten asiakkaalle voidaan toimittaa korvattuna 30 tablettia rinnakkaisvalmistetta B. (Muissa tapauksissa korvausta haetaan Kelasta ja sitä maksetaan 30 tabletin viitehinnan perusteella).

Useamman pienen pakkauksen yhteenlaskettu vähittäismyyntihinta on edullisempi

Valmiste kuuluu viitehintaryhmään. Asiakkaalle kerralla korvattuna toimitettava lääkemäärä on annostusohjeen mukaan laskettuna 3 x 28 tablettia. Asiakkaalle määrätyn valmisteen C 3 x 28 tabletin vähittäismyyntihinta on yhteensä 90 €. Lääkevalmisteen C isompi pakkauskoko on 112 tablettia, joka on yli 100 vuorokauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 80 € ja se on hintaputkensa edullisin valmiste. Hinnastossa on kuitenkin edullisempi rinnakkaisvalmiste D, jonka 3 x 30 tablettia on vähittäismyyntihinnaltaan yhteensä 75 €, joten asiakkaalle voidaan toimittaa apteekista korvattuna 3 x 30 tablettia rinnakkaisvalmistetta D.