Direktersättningsförfarandet och avtal

Bestämmelser om läkemedelsersättningarna finns i sjukförsäkringslagen (SFL). Enligt lagen kan ersättning betalas för nödvändiga kostnader för ersättningsgilla preparat som ordinerats för behandling av sjukdom (det vill säga det anges ”behandling av sjukdom” på receptet).

Ersättningsgilla preparat kan vara läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat. Läkemedelsprisnämnden (Hila), som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, beslutar om ersättningsstatus och skäligt partipris för preparat.

Direktersättningsförfarande

FPA och apoteken har kommit överens om betalning av kundernas läkemedelsersättningar via apoteken. Det här kallas direktersättningsförfarande. Genom förfarandet vill man säkerställa att kunderna kan skaffa sig nödvändiga preparatet till självriskpris så smidigt som möjligt och till skäliga kostnader.

Apotekets roll

När apoteken genomför direktersättningsförfarandet ska de se till att kunderna får de ersättningar de har rätt till i enlighet med sjukförsäkringslagen och på lika grunder.

I oklara fall lämnar apoteket ut läkemedlet utan ersättning och anvisar kunden att söka ersättning hos FPA.

FPA:s roll

FPA måste kunna garantera kunderna samma lagenliga rättigheter oavsett om kunden får ersättningen på apoteket eller genom att ansöka om den hos FPA i efterhand. Apoteken och FPA omfattas av samma bestämmelser och föreskrifter om läkemedelsersättningar.

FPA svarar för verkställigheten av sjukförsäkringen samt följer upp och övervakar att sjukförsäkringslagen och de förordningar och föreskrifter som utfärdats med stöd av den iakttas och genomförs. De slutliga avgörandena fattas av FPA som är verkställande instans för sjukförsäkringen. De bestämmelser som gäller FPA tillämpas delvis också på arbetsplatskassor enligt sjukförsäkringslagen.

Närmare information om de uppgifter som de olika aktörerna har.

Avtal och anvisningar

FPA, Finlands apotekareförbund, Helsingfors universitets apotek och Östra Finlands universitets apotek har ingått ett avtal om direktersättningsförfarande i fråga om kostnader för läkemedel. Avtalshelheten består av:

  • Avtalet om direktersättningsförfarande i fråga om kostnader för läkemedel jämte bilagor
  • Avtal om e-tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter
  • Avtal om förmedling av uppgifter om betalningsförbindelser i anslutning till grundläggande utkomststöd
  • Avtal om utlämnande och förmedling till apoteken av uppgifter i Folkpensionsanstaltens register över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården
  • Avtal om apoteksarvode.

Avtalen har publicerats på extranätsidorna för apotek. Extranätsidorna kräver inloggning. Läs mer om avtalen mellan apotekaren och FPA.

Ett apotek ansluter sig till direktersättningsförfarandet genom en personlig, skriftlig förbindelse som undertecknats av apotekaren. Genom förbindelsen förbinder sig det enskilda apoteket att följa villkoren i avtalen samt de detaljerade anvisningarna om direktersättningsförfarandet. Förbindelsen ska skickas till FPA minst 3 veckor innan apoteket tas över. Förbindelsen är bilaga 1 till avtalet om direktersättningsförfarande.

Förbindelsen gäller så länge som personen utan avbrott är verksam som apotekare. Både apotekaren och FPA kan emellertid säga upp direktersättningsförfarandet genom att skriftligt underrätta den andra parten.

Om det sker förändringar i apotekets verksamhet, till exempel att apoteksprogrammet byts ut eller ett filialapotek öppnas eller apotekaren byter apotek ska apotekaren lämna ett meddelande om förändring. Ändringsanmälan ska skickas till FPA minst 3 veckor innan ändringen träder i kraft. Blanketten för ändringsanmälan är bilaga 5 till avtalet om direktersättningsförfarande.

Sjukförsäkringsanvisningar för apotek och apoteksmeddelanden

Sjukförsäkringsanvisningarna för apotek (SF-anvisningar) är avsedda att användas parallellt med avtalet om direktersättning. Ytterligare anvisningar ges i de apoteksmeddelanden som FPA sänder ut. Folkpensionsanstalten och avtalsparterna ovan har gemensamt godkänt de anvisningar som ska tillämpas i samband med direktersättningsförfarandet.

Handläggningsanvisningar och meddelanden gällande det grundläggande utkomststödet

Anvisningar om handläggningen och redovisningen av betalningsförbindelser i anslutning till det grundläggande utkomststödet finns i en separat handläggningsanvisning för apoteken (Apoteken och betalningsförbindelser i anslutning till grundläggande utkomststöd (pdf)). FPA och avtalsparterna ovan har gemensamt godkänt handläggningsanvisningen. Ytterligare anvisningar ges dessutom i meddelanden om det grundläggande utkomststödet.

Expediering av läkemedel – lagar och myndighetsbestämmelser

Utöver lagstiftning om läkemedelsersättningar styr lagstiftning om expediering av läkemedel samt myndighetsbestämmelser apoteken. För att läkemedelsersättningar enligt sjukförsäkringslagen ska kunna betalas till apoteken måste utlämnandet av läkemedlen ske med iakttagande av avtalet om direktersättning och de med stöd av avtalet utfärdade anvisningarna samt även med iakttagande av andra myndighetsbestämmelser om utlämnande av läkemedel.

Viktiga bestämmelser och föreskrifter:

  • Sjukförsäkringslagen (1224/2004)
  • Läkemedelslagen (395/1987)
  • Lagen om elektroniska recept (61/2007)
  • Fimeas föreskrifter
    • 2/2016 Expediering av läkemedel
    • 2/2011 Apotekets webbtjänst
    • 1/2020 Expediering av läkemedel mot ett europeiskt recept
  • Social- och hälsovårdsministeriets förordning om förskrivning av läkemedel
  • Statsrådets förordning om läkemedelstaxa.

Redovisningsförfarande

Anvisningar om olika praktiska frågor i anslutning till redovisningsförfarandet ingår i Bilaga I (Redovisningsförfarande) (pdf) i SF-anvisningarna.

Kvalitetsrevision

Med stöd av avtalet om direktersättning kan FPA utföra kvalitetsrevision av apotekens andel i direktersättningsförfarandet.

Syftet med kvalitetsrevisionen är att granska och utvärdera ersättningsprocessen som en helhet. Dessutom fastställs det i revisionen huruvida avtalsapotekens verksamhet i praktiken motsvarar de villkor som antecknats i avtalet och i övriga handlingar samt de krav som ställs i dem och i lagstiftningen.

Arbetsplatskassorna

En del av kunderna omfattas av arbetsplatskassornas (SFL) ansvar. Om en person är medlem i en arbetsplatskassa ansvarar arbetsplatskassan för läkemedelsersättningarna enligt sjukförsäkringslagen. På arbetsplatskassemedlemmars ersättningsgilla läkemedelsinköp och på läkar- och tandläkararvoden i samband med dem tillämpas samma principer som på övriga försäkrades motsvarande kostnader. Apoteket och arbetsplatskassan ska ingå en ömsesidig överenskommelse om tillämpningen av direktersättningsförfarandet så att en kund som kassan ansvarar för kan få direktersättning på apoteket.

Undantag: I situationer där läkemedelsbehandlingen äventyras på grund av att kunden inte kan få direktersättning på apoteket, kan apoteket bevilja direktersättning för inköpet trots att det saknas ett avtal mellan arbetsplatskassan och apoteket. Då ska apoteket från inköpet avlägsna den uppgift om arbetsplatskassa (nummerserie) som förmedlats via förfrågningstjänsten. Apoteket fakturerar FPA för den direktersättning som den beviljat och kunden ansvarar själv för sökandet av en eventuell tilläggsförmån från arbetslöshetskassan.

Om kunden betalar hela inköpet själv ska han eller hon söka alla ersättningar hos arbetsplatskassan i efterhand. Ge kunden en specifikation av läkemedelsinköpet. Specifikationen är avgiftsfri för kunden.