Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin 1.1.2026 

Apteekkitiedote 18/2025

Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:

Alkuomavastuu

Vuonna 2026 alkuomavastuu on 70,33 euroa. 

Useita ostoja samalle asiakkaalle

Esimerkin tekstiin päivitetään vuoden 2026 alkuomavastuu:

Kummassakin ostokerrassa on hinnoitteluhetken alkuomavastuutieto: perimättä 70,33 euroa.

Vuosiomavastuu ja lisäkorvaus

Vuonna 2026 vuosiomavastuu on 636,12 euroa.

Poikkeava lääkekohtaisen omavastuun laskeminen

Esimerkki 2 päivitetään klotsapiinin uuden seurantasuosituksen mukaiseksi:

Verikontrollien väli voi vaihdella 1 viikon ja 1 vuoden välillä.   

Mistä löydän korvattavat valmisteet? 

Erityisluvallisten valmisteiden luettelo uudistuu siten, että 5.1.2026 alkaen kaikki erityisluvalliset valmisteet löytyvät yhdestä luettelosta.

Päivitetään ohje uuden käytännön mukaiseksi:

Korvattavat valmisteet mukaan lukien korvattavat määräaikaiset erityislupavalmisteet ovat Kelan lääkehaussa. Korvattavat erityislupavalmisteet löytyvät Kelan ylläpitämästä erillisestä luettelosta ’Korvattavat erityisluvalla toimitettavat lääkkeet’ (ks. Erityislupavalmisteet).

Vastaava päivitys tehdään SV-ohjeen kaikkiin kohtiin, joissa viitataan Kelan ylläpitämiin erillisiin luetteloihin erityislupavalmisteista.

Apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuus

Täydennetään luetteloa:

 Apteekissa valmistettu kliininen ravintovalmiste on korvattava, kun 

• se vastaa korvattavaa kaupallista kliinistä ravintovalmistetta tai
• se on valmistettu korvattavasta kaupallisesta kliinisestä ravintovalmisteesta tai
• se sisältää korvattavassa kaupallisessa kliinisessä ravintovalmisteessa olevaa aminohappoa, joka on arginiini, isoleusiini, kreatiini, leusiini, lysiini, ornitiini, sitrulliini, treoniini tai tryptofaani.

Hilan vahvistama korvattavuus apteekin valmistamalle kliiniselle ravintovalmisteelle

Poistetaan otsikko ja taulukko. Ohjeistus on siirretty tekstiin, katso tiedotteen edellinen kohta. 

Reseptin kokonaismäärä

Poistetaan esimerkki, koska Fimea vastaa reseptin kokonaismäärää koskevasta ohjeistuksesta.

Reseptistä poikkeaminen 1.1.2026 alkaen

Reseptistä poikkeamisesta ohjeistaa Fimea (fimea.fi). Reseptistä poikkeamiseen liittyvät mahdolliset kysymykset ja ohjauskirjettä koskevat tulkinnat täytyy kysyä Fimeasta. 

Kela vastaa lääkkeiden sairausvakuutuslain mukaisesta korvaamisen toimeenpanosta, josta ohjeistetaan apteekkeja SV-ohjeilla. Reseptistä poikettaessa SV-ohjeiden mukaisten korvaamisen edellytysten on täytyttävä, jotta osto voidaan toimittaa korvattuna. Esimerkiksi, että lääke on korvattava, asiakkaalla on oikeus suorakorvaukseen, toimitetaan kerralla enintään sairausvakuutuslain mukainen enimmäismäärä, noudatetaan toimitusvälejä, reseptimerkintöjä ja korvausoikeusnumeroita jne. Näistä ei voi poiketa niin sanotulla DP-menettelyllä.

Kuten aiemminkin, Kela toivoo apteekeilta erityistä tarkkuutta reseptin lisätietokenttään kirjattavaksi vaadittujen tietojen kanssa. Apteekki voi lisätä ja korjata reseptin lisätietokentän tietoja ostossa (oston korjaus) seuraavan vuorokauden puolelle klo 01.00 saakka. Tämän jälkeen ostoon ei voi lisätä puuttuvaa tai korjata virheellistä reseptin lisätietoa edes Kelaan soittamalla. 

On myös huomattava, että Reseptikeskus ja Kelan apteekkitilitysjärjestelmä ovat erillisiä järjestelmiä. Kelaan tulleeseen ostoon ei saa jälkikäteen (klo 01.00 jälkeen) lisättyä vaadittuja merkintöjä esimerkiksi Reseptikeskukseen kirjaamalla tai korjaamalla siellä olevaa virheellistä reseptin lisätietoa. 

On huomattava, että puuttuvista tai puutteellisista poikkeamismerkinnöistä seuraa apteekille virhemaksu. Menettely otetaan 1.1.2026 alkaen virhemaksun piiriin (aiemmin apteekilta vähennettiin koko korvaus). 

Lisätään SV-ohjeeseen reseptistä poikkeaminen:

Reseptistä poikkeaminen

Kun toimitat teollisesti valmistettua lääkevalmistetta, voit tietyin edellytyksin poiketa reseptistä määrätyn lääkkeen pakkauskoon, lääkemuodon, vahvuuden, annostusohjeen ja kauppanimen osalta. Reseptistä poikkeamisesta ohjeistaa Fimea (fimea.fi).

THL on julkaissut kansallisessa koodistopalvelimessa ”THL – Poikkeavan lääketoimituksen syy” -luokituksen. Luokitusta käytetään apteekkijärjestelmissä kuvaamaan apteekissa tehdyn, reseptistä poikkeavan toimituksen syytä. Kaikki koodistopalvelimesta löytyvät THL:n luokituksen mukaiset syyt eivät kuitenkaan ole vielä käytössä.

Kun poikkeat reseptistä, kirjaa Kelalle reseptin lisätietokenttään DP ja THL:n syykoodi alla olevan taulukon mukaisesti. Kun käytät syykoodia 99, kirjaa lisäksi aina poikkeaman syy reseptin lisätietokenttään Kelalle. Reseptin lisätietokenttään mahtuu 50 merkkiä. Lisätietokentän tiedot välittyvät samalla Reseptikeskukseen.

Kun poikkeat lääkkeen vahvuudesta, on tarve muuttaa myös lääkkeen annostusohjetta. Poikkeavaa annostusta koskeva ohje täytyy kirjata myös reseptin lisätietokenttään Kelalle.

Lääkettä toimitettaessa reseptin kokonaislääkemäärästä voi poiketa rajoitetusti lääkelain ja Fimean ohjeistuksen mukaisesti. Kela korvaa kuitenkin kustannuksia enintään sairausvakuutuslain mukaisen kerralla korvattavan enimmäismäärän.  

Reseptistä poikkeaminen koskee vain lääkelain mukaisia Fimean ohjauskirjeessä ohjeistettuja tilanteita (fimea.fi). Sairausvakuutuslain mukaisista korvaamisen edellytyksistä ei voi poiketa poikkeusmenettelyllä, esimerkiksi kerralla korvattavasta enimmäismäärästä, korvattavien lääkkeiden toimitusväleistä, lääkevaihtokoodien käytöstä jne.   

Lue lisää virhemaksumenettelystä.

Ulkomainen resepti

Lisätään ohjeeseen tieto:

Tällä hetkellä sähköisten eurooppalaisten reseptien kohdalla suorakorvaus ei ole mahdollista teknisistä syistä.

Lääkevaihto

Muutetaan lääkärin vaihtokielto muotoon lääkkeen määrääjän vaihtokielto. Vastaava muutos tehdään SV-ohjeen kaikkiin kohtiin, joissa puhutaan lääkärin vaihtokiellosta.

Lisätään myös maininta reseptistä poikkeamisesta:

Kela ei korvaa virheellisin periaattein toimitettua lääkevalmistetta. Jos lääkevaihtoa ei olisi saanut tehdä, korvausta ei voida maksaa. Tietyissä tilanteissa voit kuitenkin tehdä reseptistä poikkeavan toimituksen. Apteekki arvioi toimitushetkellä DP-merkinnän ja THL:n syykoodin käyttämisen Fimean ohjauskirjeen mukaisesti (fimea.fi).

Toimitusmaksu 

Muutetaan toimitusmaksu uuden alv:n mukaiseksi: 2,46 (sis. 13,5 % alv).

Oston korjaaminen saman vuorokauden aikana

Esimerkin tekstiin päivitetään vuoden 2026 alkuomavastuu 70,33 euroa.

Apteekin vastine korjausesitykseen

Täsmennetään Kelan yhteystiedot apteekeille apteekkitiedotteen mukaisiksi.

Virhemaksu

Virhemaksusta on sovittu erillisellä sopimuksella. Apteekit saavat Kelasta ilmoituskirjeen, jossa kerrotaan tarkemmin asiasta. Uusi sopimus ja ilmoituskirje löytyvät apteekkien ekstranetistä. 

Lisätään virhemaksumenettelyyn poikkeuslupaa koskevat apteekin tekemät virheet ja reseptin poikkeamista koskevat apteekin puutteet. Ohje kuuluu seuraavasti:

Virhemaksumenettelyssä ei esitetä ostojen korvaustietojen korjaamista, vaan apteekilta esitetään perittäväksi virhemaksu. Virhemaksun periminen ei muuta oston korvaustietoja eikä asiakkaan maksaman omavastuun määrää. Kela kuitenkin ratkaisee erikseen, onko asiakkaalla oikeus korvaukseen.

Virhemaksu on 50 €. Apteekki ei saa siirtää virhemaksua asiakkaan maksettavaksi. 

Virhemaksun perimistä esitetään seuraavissa tapauksissa: 

• Lääke, kliininen ravintovalmiste tai perusvoide on toimitettu ennen kuin edellisellä kerralla toimitettua erää vastaava hoitoaika on kulunut lähes kokonaan, ellei ennenaikaiseen toimitukseen ole saatu lupaa poikkeusluvalla. 

• Valmistetta on toimitettu
  • yli 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai enemmän kuin poikkeusluvassa on yksilöity tai
  • kalliissa lääkkeissä yli 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä, eikä asiakkaalla ole Kelan myöntämää poikkeuslupaa kalliin lääkkeen toimittamiseksi yli 1 kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. 
• Apteekissa on poikettu reseptistä, mutta tietoa poikkeamasta ja sen syystä ei ole lääkelain 57 g §:n mukaisesti merkitty Kelalle toimitettaviin lääkeostotietoihin.

Apteekki ei voi kumota tehtyä virhettä pyytämällä oston poistoa.

Kahden viikon lääke-erästä poikkeaminen

Apteekit aika ajoin pyytävät Kelasta lupaa toimittaa annosjakeluasiakkaalle 2 viikon lääke-erästä poikkeavan lääkemäärän. Kelalle ei kuitenkaan kuulu arvioida, onko kyseisen asiakkaan kohdalla satunnaisesti mahdollista toimittaa 2 viikon lääke-erästä poikkeava lääkemäärä.  Arvio asiakkaan lääkehoidon tarkoituksenmukaisesta toteuttamisesta täytyy tehdä apteekissa. Asiasta on annettu aiemmin apteekkitiedote.

Lisätään ohjeeseen:

Kelalta ei tarvitse pyytää lupaa 2 viikon lääke-erästä poikkeamiseen. Perusteltu asianmukainen syy kuitenkin ilmoitetaan Kelalle oston lisätiedoissa aina, kun 2 viikon lääke-erästä poiketaan.

Muita muutoksia

Edellä kerrotun lisäksi SV-ohjeissa olevien esimerkkien vuosiluvut on päivitetty ja ohjeeseen on lisätty linkityksiä. Joissakin kohdissa ohjeen kirjoitusasua on täydennetty tai täsmennetty muuttamatta kuitenkaan ohjeen sisältöä.

SV-ohjeiden liitteeseen I, Tilitysmenettely, tulevat muutokset:

Kelalle välitettävät lääkeostotiedot

Muutetaan kohta ’Tiliostoista omavastuun maksaja, ellei se ole asiakas itse’.

Muutettu ohje kuuluu seuraavasti:

• Omavastuun maksaja, ellei se ole asiakas itse
  • Jos lääkkeet toimitetaan Kelan perustoimeentulotuen maksusitoumuksella, oston tiedoissa välitetään Kelalle maksajakoodi T.
  • Jos lääkkeet toimitetaan hyvinvointialueen myöntämällä maksusitoumuksella, oston tiedoissa välitetään Kelalle omavastuun maksajan nimi ja maksajakoodi S.
  • Jos omavastuun maksaja on joku muu kuin asiakas tai hänen puolestaan asioiva henkilö, oston tietoihin välitetään Kelalle omavastuuosuuden maksajan nimi ja maksajakoodi M. 
    • Jos apteekissa ei ole vielä perustettu tiliä (työpaikkakassaa) esimerkiksi vastaanottokeskukselle, ja asiakkaalle toimitetaan lääkkeet vastaanottokeskuksen maksusitoumuksella, kirjataan Kelalle oston lisätiedoissa maksajakoodi M tai teksti: Muu maksaja.

Ohjeet maksajakoodien ja omavastuun maksajan nimen merkitsemisestä löytyvät apteekkijärjestelmätoimittajien työpaikkakassarekisteriä koskevista ohjeista.

Kelan palautetietojen kyselypalvelu

Muutetaan Kelan palautetietojen kyselypalvelun nimi muotoon: Apteekkitilityserätietojen kyselypalvelu.

Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 1.1.2026. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista.

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä